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養(yǎng)老院院長(zhǎng)必須要了解的31個(gè)實(shí)戰(zhàn)案例
時(shí)間:2016-07-12 21:33來(lái)源:厚樸團(tuán)隊(duì) 作者:邱浩浩 點(diǎn)擊:次
根據(jù)多年來(lái)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一線實(shí)戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人摔（倒）傷的案例進(jìn)行系統(tǒng)梳理分析，一共匯集了31個(gè)全國(guó)各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同類(lèi)型的案例以及解決措施，希望對(duì)廣大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員在日常運(yùn)營(yíng)中有所幫助,不對(duì)之處，請(qǐng)斧正。
案例1
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、腦梗及老年癡呆，行走時(shí)需要人員跟隨。
長(zhǎng)者乙（自理級(jí)）：生活可完全自理。
長(zhǎng)者甲經(jīng)常在護(hù)理人員的看護(hù)下在房間內(nèi)走動(dòng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：00左右，護(hù)理員A為長(zhǎng)者甲洗漱完畢后，看到衛(wèi)生間地面被長(zhǎng)者乙踩臟，就去衛(wèi)生間拿拖把準(zhǔn)備拖地，此時(shí)長(zhǎng)者甲獨(dú)自在房間內(nèi)走動(dòng)。護(hù)理員A剛剛拿起拖把就聽(tīng)見(jiàn)房間內(nèi)“咚”的一聲，護(hù)理員A趕緊跑出衛(wèi)生間，看到長(zhǎng)者甲躺在地上。護(hù)理員A立即將長(zhǎng)者扶起，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲腦后腫了個(gè)包，就馬上通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為:長(zhǎng)者除腦后有皮下出血情況外，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)的情況下，離開(kāi)長(zhǎng)者身邊，致使長(zhǎng)者摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊之前，應(yīng)先與長(zhǎng)者溝通或?qū)㈤L(zhǎng)者置于安全狀態(tài)。
案例2
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：雙膝患有關(guān)節(jié)炎、雙膝關(guān)節(jié)增生，無(wú)法自主行走及站立，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)前長(zhǎng)者有輕度發(fā)燒癥狀，但并未告知護(hù)理人員。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4:30分左右，長(zhǎng)者甲在未通知該房間護(hù)理員A的情況下獨(dú)自起床小解，由于頭暈導(dǎo)致的重心不穩(wěn)從坐便椅上歪倒坐在地上。當(dāng)時(shí)護(hù)理員A躺在陪護(hù)床上休息，并不知道長(zhǎng)者已經(jīng)摔倒。長(zhǎng)者甲趕緊叫護(hù)理員A說(shuō)自己摔倒了，護(hù)理員A急忙過(guò)去攙扶長(zhǎng)者甲并第一時(shí)間通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右側(cè)股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A夜班期間熟睡，未能在長(zhǎng)者發(fā)出響動(dòng)時(shí)第一時(shí)間查看并協(xié)助；
二、護(hù)理員A護(hù)理照料過(guò)程中細(xì)心度不夠，未及時(shí)掌握長(zhǎng)者甲的身體變化情況；
三、護(hù)理員A麻痹大意，認(rèn)為長(zhǎng)者甲可以自行解決一些事情；
四、長(zhǎng)者甲本人存在“不想麻煩護(hù)理員，自己能做的事就自己做，不給護(hù)理員添麻煩”的思想，致使長(zhǎng)者日常一些吐痰、拿物品等動(dòng)作都是在無(wú)人協(xié)助的情況下進(jìn)行；
五、管理人員對(duì)長(zhǎng)者甲存在的安全隱患的排查、預(yù)防措施的制定不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、針對(duì)長(zhǎng)者“好勝心強(qiáng)、不服老”的這種心態(tài)，護(hù)理員要經(jīng)常做長(zhǎng)者思想工作；
二、護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要責(zé)任心強(qiáng)，要細(xì)心；
三、護(hù)理人員在夜班期間不能熟睡，當(dāng)房間發(fā)生任何響動(dòng)時(shí)都應(yīng)第一時(shí)間查看并協(xié)助；
四、管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定相應(yīng)、有效的預(yù)防措施。
案例3
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚、體重大，腿部無(wú)力，經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
當(dāng)班護(hù)理人員的身高較低。
長(zhǎng)者甲的丈夫曾經(jīng)腿部扭傷，對(duì)長(zhǎng)者甲的心理造成一定影響。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7:00左右，護(hù)理員A，在將長(zhǎng)者甲從床上扶起，準(zhǔn)備坐上輪椅時(shí)，由于想讓長(zhǎng)者甲鍛煉一下腿部行動(dòng)能力，便一手托著長(zhǎng)者甲的胳膊，一手抓住長(zhǎng)者甲的褲腰，讓長(zhǎng)者甲自主轉(zhuǎn)身往輪椅上坐。但在轉(zhuǎn)身過(guò)程中，長(zhǎng)者甲感覺(jué)腿部無(wú)法轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，為了不摔倒就主動(dòng)用膝蓋跪地。護(hù)理員A一個(gè)人無(wú)法將長(zhǎng)者甲抱起，就到隔壁房間請(qǐng)護(hù)理員B幫忙一起把長(zhǎng)者甲扶到床上休息。之后護(hù)理員A找到醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：無(wú)紅腫、無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A擅自變更康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，且于非康復(fù)訓(xùn)練區(qū)域?yàn)殚L(zhǎng)者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；
二、長(zhǎng)者甲自身體重較大、腿部無(wú)力，護(hù)理員在協(xié)助其康復(fù)鍛煉時(shí)存在安全隱患；
三、護(hù)理員A身高較低，相對(duì)于本次事件中的長(zhǎng)者甲，部分護(hù)理工作不能順利進(jìn)行；
四、管理人員對(duì)該房間排查時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員不得擅自變更康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、動(dòng)作、時(shí)間，必須嚴(yán)格按照康復(fù)訓(xùn)練師制定的訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行。
二、管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定并采取有效的預(yù)防措施。
案例4
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮，肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
護(hù)理員A，系新入職人員，事發(fā)當(dāng)晚為首次獨(dú)立值夜班。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4：50左右，護(hù)理員A在協(xié)助長(zhǎng)者甲上廁所時(shí)，由于由于對(duì)長(zhǎng)者身體情況不熟悉，沒(méi)有持續(xù)用手?jǐn)v扶長(zhǎng)者，致使長(zhǎng)者向側(cè)面歪倒，頭部碰到洗手池側(cè)沿。護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者身上沒(méi)有傷痕，只是額頭有些發(fā)紅，護(hù)理員A覺(jué)得并不嚴(yán)重，故未及時(shí)上報(bào)。之后，由于長(zhǎng)者碰傷處逐漸顯露青紫色的受傷痕跡，護(hù)理員A便于當(dāng)天上午8：50左右將此事上報(bào)至護(hù)理照料部。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A的工作過(guò)失導(dǎo)致長(zhǎng)者碰傷；
二、護(hù)理員A在意外事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)；
三、管理人員對(duì)新入職且首次獨(dú)立值夜班護(hù)理人員的關(guān)注度不夠。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在照料長(zhǎng)者時(shí)一定要盡職盡責(zé)，對(duì)長(zhǎng)者的護(hù)理工作不能參雜個(gè)人主觀想法，如：我覺(jué)得長(zhǎng)者不會(huì)這樣，我覺(jué)得長(zhǎng)者能這樣等。應(yīng)多做換位思考，想想如果自己是長(zhǎng)者的話，會(huì)需要什么樣的服務(wù)；
二、各相關(guān)管理人員應(yīng)提高對(duì)新入職或首次獨(dú)立值夜班的護(hù)理人員的關(guān)注度。
案例5
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦梗后遺癥，意識(shí)清醒，無(wú)表達(dá)能力，肢體活動(dòng)不便，外出依靠輪椅活動(dòng)，行走時(shí)需要護(hù)理人員協(xié)助。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午9：00左右，護(hù)理員A推著長(zhǎng)者甲回房間，將長(zhǎng)者甲推至所在房間門(mén)口暖氣片處為長(zhǎng)者喂完藥后，在未采取任何安全措施的情況下，回房間放置物品、清洗圍裙，就在護(hù)理員A清洗圍裙的時(shí)候，長(zhǎng)者甲從輪椅上滑坐在地。隔壁房間的護(hù)理員B、護(hù)理員C見(jiàn)到長(zhǎng)者甲從輪椅上滑下，立即進(jìn)行呼救并將長(zhǎng)者扶起至輪椅上。最后護(hù)理員A通知醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者身體無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷，無(wú)壓痛等其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在未采取安全措施的情況下離開(kāi)長(zhǎng)者。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員離開(kāi)長(zhǎng)者前，首先確認(rèn)安全措施是否做到位，其次應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通，告知其自己要離開(kāi)一段時(shí)間，最后，若離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)間較長(zhǎng)或有距離的情況下，應(yīng)向周?chē)渌ぷ魅藛T請(qǐng)求協(xié)助。
案例6
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者體重大、意識(shí)清醒、無(wú)表達(dá)能力、肢體活動(dòng)有限、外出活動(dòng)依靠輪椅。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日午飯之后，護(hù)理員A準(zhǔn)備將長(zhǎng)者甲從輪椅上移至床上休息。由于長(zhǎng)者甲為第一天入住，護(hù)理員A對(duì)長(zhǎng)者甲的體重、肢體力量不熟悉，當(dāng)護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲抱離輪椅時(shí)，由于未能準(zhǔn)確掌握抱起的力度，致使長(zhǎng)者甲向左側(cè)滑墜，護(hù)理員A趕緊用身體擋住長(zhǎng)者甲，自己先倒在地上，長(zhǎng)者甲倒在護(hù)理員A身上。護(hù)理員A先詢問(wèn)長(zhǎng)者甲的身體狀況，而后將長(zhǎng)者甲扶上床休息，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者身體無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A對(duì)于新入住長(zhǎng)者的情況掌握不足，對(duì)自己和長(zhǎng)者均造成安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
對(duì)于新入住長(zhǎng)者，評(píng)估小組應(yīng)對(duì)長(zhǎng)者存在的摔傷潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施遞交相關(guān)部門(mén)做好安全防范工作。
案例7
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（自理級(jí)）：意識(shí)清醒、有獨(dú)立行為能力，偶爾使用輪椅。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、無(wú)表達(dá)能力、肢體活動(dòng)有限、經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)前，兩位長(zhǎng)者均坐在輪椅上在房間外曬太陽(yáng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午16：30分左右，長(zhǎng)者甲趁護(hù)理員A照顧長(zhǎng)者乙時(shí)，在未與護(hù)理A打招呼的情況下，擅自解開(kāi)輪椅上的安全帶，并試圖下地行走，由于起身時(shí)未能站穩(wěn)，致使自己順著輪椅滑坐在地。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者身體無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，未能與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通，告知長(zhǎng)者不要自主行動(dòng)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)先與長(zhǎng)者溝通，告知長(zhǎng)者不要自主行動(dòng)；
二、同時(shí)照顧兩位長(zhǎng)者時(shí)，兩位長(zhǎng)者應(yīng)全部處于護(hù)理人員視線范圍之內(nèi)，以便觀察長(zhǎng)者動(dòng)向。
案例8
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，肢體行動(dòng)不便，行動(dòng)依靠手杖，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、長(zhǎng)期臥床。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午18：30分左右，長(zhǎng)者甲在小解期間，護(hù)理員A由于需要到房間內(nèi)取東西，在未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)的情況下，就離開(kāi)長(zhǎng)者身邊，致使長(zhǎng)者甲因站立不穩(wěn)而摔倒在地。護(hù)理員A立即將長(zhǎng)者甲扶起至輪椅并詢問(wèn)長(zhǎng)者情況，而后由于長(zhǎng)者乙的勸阻，護(hù)理員A未于第一時(shí)間將此事進(jìn)行上報(bào)。當(dāng)晚20：00左右，值班醫(yī)生查房時(shí)護(hù)理員A才將情況向醫(yī)生說(shuō)明，醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)者甲進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者甲第九、第十肋骨輕度骨折，第十肋骨移位。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)；
二、長(zhǎng)者乙阻攔護(hù)理人員第一時(shí)間將事件上報(bào)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、強(qiáng)化長(zhǎng)者及護(hù)理人員的安全意識(shí)；
二、任何人（包括長(zhǎng)者）都不得以任何理由阻攔情況上報(bào)；
三、對(duì)于意識(shí)不清、站立不穩(wěn)的長(zhǎng)者，護(hù)理人員在離開(kāi)其身邊之前，一定要將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)。
案例9
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，肢體行動(dòng)不便，經(jīng)常坐輪椅且不讓系安全帶，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、長(zhǎng)期臥床。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午18:00左右，在護(hù)理員A下樓打飯（房間內(nèi)無(wú)工作人員）時(shí)，長(zhǎng)者甲獨(dú)自從輪椅上（未系安全帶）起身如廁，如廁完畢后返回輪椅準(zhǔn)備坐下時(shí)，由于沒(méi)有坐穩(wěn)，導(dǎo)致長(zhǎng)者甲從輪椅上滑下，墩坐到地上。護(hù)理員A回來(lái)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者坐在地上，立即將長(zhǎng)者扶起并詢問(wèn)長(zhǎng)者情況，同時(shí)電話通知值班醫(yī)生，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者甲無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)：
一、沒(méi)有做好長(zhǎng)者的安全防護(hù)工作；
二、沒(méi)有請(qǐng)其他工作人員幫忙看護(hù)長(zhǎng)者。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員如需較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊：
一、應(yīng)詢問(wèn)長(zhǎng)者是否有喝水、如廁等需求；
二、可以請(qǐng)其他工作人員臨時(shí)看護(hù)長(zhǎng)者。
案例10
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期臥床，意識(shí)清醒，下肢無(wú)力。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午15:20分左右，護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲從床上移動(dòng)至輪椅上后，由于未能一次性將長(zhǎng)者抱至輪椅內(nèi)側(cè)，故繞到輪椅后面打算將長(zhǎng)者甲向輪椅內(nèi)側(cè)挪動(dòng)時(shí)，由于長(zhǎng)者甲之前沒(méi)有坐穩(wěn)且下肢無(wú)力，所以長(zhǎng)者甲的身體開(kāi)始從輪椅上下滑。護(hù)理員A見(jiàn)狀急忙將雙手放在長(zhǎng)者腋窩下托住長(zhǎng)者身體，但長(zhǎng)者甲的右腳已經(jīng)觸地。護(hù)理員A馬上將長(zhǎng)者甲扶至床上，并請(qǐng)值班醫(yī)生為長(zhǎng)者做檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右腳面有發(fā)紅、腫痛現(xiàn)象，無(wú)其他外傷、骨折等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在挪動(dòng)長(zhǎng)者時(shí)，未能確保長(zhǎng)者是否處于安全狀態(tài)下，就進(jìn)行下一步操作。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員在挪動(dòng)長(zhǎng)者時(shí)，應(yīng)確保長(zhǎng)者處于安全狀態(tài)下，才能進(jìn)行下一步操作。
案例11
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：雙目失明，長(zhǎng)期臥床，日常生活依靠護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者甲因失明，所以存在無(wú)安全感、情緒易煩躁等情況，并有一定暴力傾向。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨1:00左右，護(hù)理員A勸長(zhǎng)者甲吃藥，長(zhǎng)者甲不但不吃反而說(shuō)有人要害自己，要給自己下毒。同時(shí)，長(zhǎng)者甲在房間內(nèi)不停地走動(dòng)、拉拽房間內(nèi)設(shè)施、打人、扔?xùn)|西。護(hù)理員A將屋內(nèi)的花盆、輪椅等物品推到門(mén)外，防止長(zhǎng)者甲碰傷。就這樣，長(zhǎng)者甲走到哪里，護(hù)理員A就跟到哪里，直到凌晨1:20分左右，長(zhǎng)者甲依然處于煩躁?duì)顟B(tài)。當(dāng)護(hù)理員A看到長(zhǎng)者甲摸到了墻棱角和柜子棱角中間的時(shí)候，趕忙去拉住長(zhǎng)者甲。結(jié)果長(zhǎng)者甲把護(hù)理員A的臉部抓傷，就在護(hù)理員A下意識(shí)想躲開(kāi)的時(shí)候，長(zhǎng)者甲的臉正好撞上了墻角。護(hù)理員A趕緊上去查看，發(fā)現(xiàn)只是眼角碰紅了一點(diǎn)，就沒(méi)有上報(bào)醫(yī)生。次日上午發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲眼圈黑青，就趕緊報(bào)告醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者除眼眶皮下出血外，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身情況產(chǎn)生了一定的安全隱患；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后未按照要求及時(shí)上報(bào)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、當(dāng)長(zhǎng)者存在自我傷害的安全隱患時(shí)，護(hù)理員應(yīng)及時(shí)上報(bào)管理人員請(qǐng)求協(xié)助；
二、當(dāng)長(zhǎng)者發(fā)生意外情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)按照要求及時(shí)上報(bào)。
案例12
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、老年癡呆，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)完全依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲情緒不穩(wěn)定，存在一定暴力傾向。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨0：30左右，長(zhǎng)者甲在座便椅上排便后，護(hù)理員A抱起長(zhǎng)者甲準(zhǔn)備將長(zhǎng)者放回床上時(shí)，長(zhǎng)者甲突然用手將護(hù)理員A推倒在地。同時(shí)，長(zhǎng)者甲因用力過(guò)猛，身體前傾倒地，將頭部碰傷。護(hù)理員A立即通報(bào)醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：該長(zhǎng)者右側(cè)眉弓處出現(xiàn)紅腫，無(wú)其他外傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身存在很大的安全隱患；
二、護(hù)理員應(yīng)時(shí)刻保持警惕，積極主動(dòng)預(yù)防長(zhǎng)者可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理員在與長(zhǎng)者近距離接觸時(shí)，應(yīng)提高警惕，主動(dòng)采取合適的體位或者動(dòng)作來(lái)避免長(zhǎng)者突然做出攻擊行為時(shí)不能采取有效的措施來(lái)保障長(zhǎng)者及自身的安全。
案例13
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有小腦萎縮，意識(shí)清楚，走路拄手杖，能自主行動(dòng)；該房間護(hù)理人員需要同時(shí)照顧三個(gè)房間的長(zhǎng)者。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：00左右，長(zhǎng)者甲在外圍菜園附近散步，忽然感覺(jué)自己腿有點(diǎn)軟，就扶著手杖慢慢坐在地上。之后，被正在散步的另外三位長(zhǎng)者扶起，稍作休息后眾人各自離開(kāi)。長(zhǎng)者甲回到房間后感覺(jué)自己身體無(wú)礙，就沒(méi)有將事件告知護(hù)理人員及管理人員。直至幾日后與管理人員的一次閑談時(shí)，無(wú)意中才說(shuō)出此事。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、由于長(zhǎng)者甲護(hù)理級(jí)別較低，該房間護(hù)理人員對(duì)其關(guān)注度不夠高，且護(hù)理人員與長(zhǎng)者缺乏有效的溝通；
二、長(zhǎng)者甲意識(shí)清醒，能夠自主行動(dòng)，對(duì)看護(hù)工作造成一定影響；
三、事發(fā)時(shí)周?chē)鞴ぷ魅藛T未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該長(zhǎng)者的異常情況。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
提高長(zhǎng)者及工作人員安全防范意識(shí)，尤其是對(duì)低護(hù)理級(jí)別的長(zhǎng)者需要提高關(guān)注度。
案例14
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）、意識(shí)清楚，獨(dú)立進(jìn)食，走路不穩(wěn)，使用助行器，行走時(shí)需要護(hù)理人員看護(hù)。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚，不能獨(dú)立進(jìn)食，需要喂飯，經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：30分左右，護(hù)理員A喂長(zhǎng)者乙吃飯，長(zhǎng)者甲坐在長(zhǎng)者乙對(duì)面吃飯。忽然，長(zhǎng)者甲起身向長(zhǎng)者乙身前推了一下飯碗，而后由于長(zhǎng)者甲坐回椅子時(shí)沒(méi)有查看椅子的方位，導(dǎo)致長(zhǎng)者甲并沒(méi)有坐在椅子上，而是向左側(cè)歪斜并倒地，左側(cè)肘部與手腕觸地。護(hù)理員A立即將情況通知醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者左側(cè)手腕輕微擦傷，無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲意識(shí)清楚，有一定行動(dòng)能力，做出推碗動(dòng)作是出于長(zhǎng)者本意；
二、護(hù)理員A對(duì)具有一定行動(dòng)能力的長(zhǎng)者，缺乏關(guān)注度。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
提高長(zhǎng)者及工作人員安全防范意識(shí)，尤其是對(duì)有一定行動(dòng)能力的長(zhǎng)者需要提高關(guān)注度。
案例15
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、下肢癱瘓、經(jīng)常坐輪椅、外出活動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲由于下肢癱瘓，其坐姿導(dǎo)致輪椅重心偏后，且長(zhǎng)者拒絕拉手閘。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚19：30分左右，長(zhǎng)者甲在房間外觀看演出時(shí)，想挪動(dòng)輪椅位置。長(zhǎng)者甲在未與護(hù)理員A打招呼便自行移動(dòng)輪椅時(shí)，由于重心不穩(wěn)輪導(dǎo)致椅向后翻倒，長(zhǎng)者甲右側(cè)肘部觸地并擦傷。護(hù)理員A將長(zhǎng)者扶至輪椅后，立即送長(zhǎng)者甲去治療室找護(hù)士擦藥。長(zhǎng)者甲覺(jué)得自己沒(méi)有事，便要求護(hù)理人員不要將事件上報(bào)，故護(hù)理員A當(dāng)晚未將事件進(jìn)行上報(bào)。次日早上，接班護(hù)理員B發(fā)現(xiàn)并詢問(wèn)長(zhǎng)者傷情后，將事件上報(bào)。經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者除肘部擦傷外，無(wú)其他外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲拒絕拉輪椅手剎、未與護(hù)理員溝通便擅自移動(dòng)輪椅、發(fā)生意外事件后阻攔護(hù)理員A第一時(shí)間進(jìn)行上報(bào)；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后沒(méi)有按照制度及時(shí)上報(bào)。且護(hù)理員A在陪同長(zhǎng)者甲外出活動(dòng)時(shí)，沒(méi)有細(xì)心照顧長(zhǎng)者，導(dǎo)致長(zhǎng)者輪椅后倒；
三、該房間護(hù)理人員及管理人員對(duì)長(zhǎng)者存在的安全隱患排查不到位；
四、長(zhǎng)者甲的身體狀況，存在一定的安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員及管理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)長(zhǎng)者所存在的安全隱患進(jìn)行排查，避免再次發(fā)生類(lèi)似事件；
二、強(qiáng)化長(zhǎng)者及護(hù)理人員的安全意識(shí)，尤其是意外事件發(fā)生后的及時(shí)檢查及上報(bào)。
案例16
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒，肢體不能保持平衡，雙手無(wú)力，不愿使用便壺。
長(zhǎng)者乙（介助級(jí)）：意識(shí)清醒，能自主行動(dòng)。
護(hù)理人員照顧三個(gè)房間，事發(fā)時(shí)不在該房間。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4：50分左右長(zhǎng)者甲想起床小解，因看到長(zhǎng)者乙正在睡覺(jué)就不想打擾她。當(dāng)長(zhǎng)者甲從床檔與床尾的縫隙下床時(shí)，胯部卡在床檔與床尾擋板之間，這時(shí)長(zhǎng)者乙聽(tīng)到聲響，立刻起身想把長(zhǎng)者甲拉起來(lái)，但沒(méi)有成功，長(zhǎng)者甲的身體被長(zhǎng)者乙從床檔與床尾之間拉出后，順著床沿滑坐在地上。隨后長(zhǎng)者乙到隔壁房間叫護(hù)理員A幫忙，護(hù)理A立刻來(lái)到房間初步詢問(wèn)長(zhǎng)者甲身體狀況后，按長(zhǎng)者甲的要求協(xié)助其到衛(wèi)生間小解，之后護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲扶到床上。隨后護(hù)理員A與長(zhǎng)者乙一起將長(zhǎng)者甲衣服脫掉查看長(zhǎng)者身體，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲右側(cè)肩胛處有擦傷，護(hù)理員A欲通知醫(yī)生進(jìn)行檢查，但被長(zhǎng)者乙阻攔。當(dāng)日早上8：30分左右，護(hù)理員A將事件進(jìn)行上報(bào)。經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者除右側(cè)肩胛處有擦傷痕跡外、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲未通知他人獨(dú)自起床；
二、長(zhǎng)者乙阻攔護(hù)理人員第一時(shí)間將事件上報(bào)；
三、對(duì)于低護(hù)理級(jí)別的長(zhǎng)者缺乏有效的安全保障措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、強(qiáng)化長(zhǎng)者安全意識(shí)；
二、加強(qiáng)對(duì)低護(hù)理級(jí)別長(zhǎng)者房間的巡查次數(shù)，提高低護(hù)理級(jí)別長(zhǎng)者的安全保障。
案例17
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有白內(nèi)障，視力下降，有獨(dú)立行動(dòng)能力，性格要強(qiáng)，常常不聽(tīng)勸阻，部分生活起居需護(hù)理人員協(xié)助。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午10:30分左右，長(zhǎng)者甲獨(dú)自推著輪椅在房間外散步。由于看到另一位長(zhǎng)者坐在輪椅上向后傾斜，感覺(jué)十分新奇，隨后在進(jìn)行模仿時(shí)，不慎造成輪椅向右側(cè)翻、長(zhǎng)者右側(cè)肩膀觸地。隨后被附近的工作人員送至醫(yī)務(wù)室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)外傷、紅腫、壓痛等異常情況。
于上次事件之后的第三天，長(zhǎng)者甲不顧護(hù)理人員的勸阻，堅(jiān)持外出散步（步行），并于散步途中路過(guò)一個(gè)斜坡時(shí)，因站立不穩(wěn)而摔倒。隨后被附近的工作人員送至醫(yī)務(wù)室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者腰部肌肉輕度拉傷、腰椎有骨裂現(xiàn)象。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲獨(dú)自外出、刻意模仿他人、不聽(tīng)護(hù)理人員勸阻；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者的性格可能會(huì)造成的安全隱患；
三、護(hù)理人員及管理人員在第一次長(zhǎng)者發(fā)生摔倒事件后，未能采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全，未能提高警惕，致使長(zhǎng)者在短時(shí)間內(nèi)二次摔倒，造成摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者對(duì)于長(zhǎng)者存在的不當(dāng)行為，一定要加以勸阻，并及時(shí)與家屬、管理人員進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施；
三、對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)一次摔倒的長(zhǎng)者，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、密切關(guān)注長(zhǎng)者，避免因同樣的原因產(chǎn)生二次摔倒，甚至摔傷。
案例18
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有老年癡呆，行走不穩(wěn)，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助；該長(zhǎng)者情緒非常不穩(wěn)定，經(jīng)常吵著要求回家。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午17:030左右，長(zhǎng)者甲在房間外做保健操時(shí)，由于長(zhǎng)者情緒不穩(wěn)定，故長(zhǎng)者甲所作出的動(dòng)作過(guò)于夸張、動(dòng)作幅度較大，導(dǎo)致長(zhǎng)者站立不穩(wěn)而摔倒。隨后在護(hù)理人員陪護(hù)下由醫(yī)生為其檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
上次事件之后一個(gè)月的某日中午12：00左右，長(zhǎng)者甲以激烈的言辭，拒絕護(hù)理員A的跟隨，獨(dú)自向大門(mén)口走去，企圖坐車(chē)回家（該長(zhǎng)者家屬因工作繁忙，無(wú)法把長(zhǎng)者接回家）。護(hù)理員A無(wú)奈，只能在長(zhǎng)者身后不遠(yuǎn)的地方跟隨長(zhǎng)者。當(dāng)長(zhǎng)者甲走到一處沙發(fā)附近準(zhǔn)備坐下的時(shí)候，由于重心不穩(wěn)，長(zhǎng)者甲沒(méi)有坐到沙發(fā)上，而是一頭栽在地上。護(hù)理員A立即上前扶起長(zhǎng)者，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者額頭紅腫，有少量滲血；無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲獨(dú)自行動(dòng)，且不讓護(hù)理人員跟隨；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者的性格可能會(huì)造成的安全隱患；
三、護(hù)理人員及管理人員在第一次長(zhǎng)者發(fā)生摔倒事件后，未能采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全，致使長(zhǎng)者在短時(shí)間內(nèi)二次摔倒，造成摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者對(duì)于長(zhǎng)者造成的存在安全隱患的行為，一定要加以勸阻，并及時(shí)與家屬、管理人員進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施；
三、對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)一次摔倒的長(zhǎng)者，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、密切關(guān)注長(zhǎng)者，避免因同樣的原因產(chǎn)生二次摔倒，甚至摔傷。
案例19
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
三人間，住有甲、乙、丙三位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有癲癇病，日常生活能夠自理。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午8:30分左右，護(hù)理員A在背對(duì)長(zhǎng)者甲擦窗戶期間。長(zhǎng)者甲癲癇病突發(fā)，從床上跌下時(shí)額頭觸地，導(dǎo)致右側(cè)額頭被碰破出血。護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者，并采取癲癇救助措施穩(wěn)定長(zhǎng)者，同時(shí)大聲呼救。隨后醫(yī)生趕來(lái)救治并檢查長(zhǎng)者身體，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右側(cè)額頭出血，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
長(zhǎng)者患有不可掌控的突發(fā)性疾病。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于患有癲癇等突發(fā)性疾病的長(zhǎng)者，應(yīng)對(duì)其護(hù)理人員進(jìn)行特殊培訓(xùn)，要求其能夠及時(shí)做好該疾病發(fā)病預(yù)兆的觀察，且長(zhǎng)者病發(fā)時(shí)能夠做好緊急救助措施，避免造成更加嚴(yán)重的后果；
二、對(duì)于患有癲癇等突發(fā)性疾病的長(zhǎng)者，應(yīng)避免其長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)處；
三、對(duì)于護(hù)理患有癲癇疾病長(zhǎng)者的護(hù)理人員，應(yīng)密切觀察病人發(fā)病時(shí)間，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（包括意識(shí)喪失時(shí)間、抽搐時(shí)間），要注意觀察先抽搐的部位，是局部還是全身，是否伴有意識(shí)喪失及兩目上視，二便失禁等，這些表現(xiàn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行定位診斷有一定的幫助。
案例20
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)不清，溝通能力差，膀胱造瘺后排尿困難，總覺(jué)得自己尿不出來(lái)，故而經(jīng)常上廁所，多動(dòng)且肢體活動(dòng)不便，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：行動(dòng)不便，生活起居完全依靠護(hù)理人員照料。
事發(fā)前至事發(fā)時(shí)，長(zhǎng)者甲的護(hù)理床一直未安裝床檔。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚上21:10分左右，護(hù)理員A向往常一樣喂長(zhǎng)者甲吃藥、扶長(zhǎng)者甲上床休息后，去協(xié)助長(zhǎng)者乙小解。就在這時(shí)，長(zhǎng)者甲自行下床向廁所走去，由于重心不穩(wěn)，長(zhǎng)者甲墩坐在地。護(hù)理員A一邊安置長(zhǎng)者乙，一邊用言語(yǔ)安撫長(zhǎng)者甲，在將長(zhǎng)者乙安置到床上后，護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者甲，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者因意識(shí)不清，故未通知護(hù)理人員就獨(dú)自行動(dòng)；
二、護(hù)理人員及管理人員對(duì)長(zhǎng)者護(hù)理床所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)（未安裝床檔）重視程度不夠。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于有一定行動(dòng)能力，且存在行動(dòng)動(dòng)機(jī)的長(zhǎng)者，護(hù)理人員應(yīng)給予其更多關(guān)注，并積極做好安全防范措施；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施。尤其是未安裝床檔的護(hù)理床，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。
案例21
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，情緒波動(dòng)較大，經(jīng)常情緒煩躁、肢體亂動(dòng)，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)時(shí)，周?chē)€有其他護(hù)理人員及長(zhǎng)者。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚19:00左右，長(zhǎng)者甲在護(hù)理員A的陪同下到房間外乘涼。長(zhǎng)者甲精神亢奮，在輪椅上做出“跳躍式”動(dòng)作，但護(hù)理員A并未在意，反而與周?chē)渌o(hù)理人員一起逗長(zhǎng)者甲。當(dāng)長(zhǎng)者甲又一次做出“跳躍式”動(dòng)作時(shí)，由于動(dòng)作幅度較大導(dǎo)致輪椅后傾，站在長(zhǎng)者身旁的護(hù)理員A迅速將長(zhǎng)者甲的輪椅扶住。事后，由于護(hù)理員A覺(jué)得長(zhǎng)者甲沒(méi)有倒地，故未將事件進(jìn)行上報(bào)。
事件發(fā)生后，其他房間的護(hù)理人員目睹此次事件全部過(guò)程，并將事件上報(bào)至管理人員處。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在長(zhǎng)者甲精神亢奮、做出具有一定危險(xiǎn)性動(dòng)作時(shí)，未采取有效的安全保障措施；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后，未將事件進(jìn)行上報(bào)，存在瞞報(bào)的行為。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在長(zhǎng)者做出具有危險(xiǎn)性動(dòng)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取有效措施來(lái)保障長(zhǎng)者安全；
二、護(hù)理人員有責(zé)任將發(fā)生在長(zhǎng)者身上的非正常情況進(jìn)行上報(bào)，以便管理人員及時(shí)掌握長(zhǎng)者信息。
案例22
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有輕度老年癡呆，小解頻繁，做過(guò)左側(cè)股骨頭置換手術(shù)，行走時(shí)依賴手杖，行動(dòng)時(shí)需要護(hù)理人員看護(hù)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
長(zhǎng)者甲系新入住長(zhǎng)者，入住當(dāng)晚23:00左右，長(zhǎng)者甲拄手杖如廁，護(hù)理員A跟在長(zhǎng)者甲身后。突然，長(zhǎng)者甲手杖拄地時(shí)，手杖發(fā)生側(cè)滑，長(zhǎng)者甲歪倒且左腿膝蓋觸地，護(hù)理員A趕緊抱住長(zhǎng)者，長(zhǎng)者身體未倒地。護(hù)理員A扶起并詢問(wèn)長(zhǎng)者甲的身體情況，隨后通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A對(duì)新入住長(zhǎng)者具體情況了解不夠深入；
二、護(hù)理員A對(duì)新入住長(zhǎng)者的護(hù)理工作不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于新入住長(zhǎng)者的具體情況，應(yīng)由會(huì)員服務(wù)部主動(dòng)向護(hù)理人員及醫(yī)療人員提供，醫(yī)療人員及護(hù)理人員根據(jù)信息進(jìn)行分析、制定針對(duì)該長(zhǎng)者的護(hù)理流程及護(hù)理重點(diǎn)；
二、護(hù)理人員在未能了解長(zhǎng)者具體身體狀況時(shí)，應(yīng)該為長(zhǎng)者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
案例23
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、腦梗，長(zhǎng)期坐輪椅、無(wú)法行走，長(zhǎng)者意識(shí)不清、生活不能自理，生活起居完全依靠護(hù)理人員照料；
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上6:30分左右，護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲放到坐便椅上排便（坐便椅未靠墻放置），用繩子固定長(zhǎng)者的上身（家屬要求），然后為其他長(zhǎng)者穿衣服。這時(shí)，長(zhǎng)者甲突然往后動(dòng)了一下，接著坐便椅隨著長(zhǎng)者甲身體向后傾倒，最后長(zhǎng)者甲倒在地上。護(hù)理員A立即呼叫醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者頭部皮下出血、無(wú)其他外傷等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A未將長(zhǎng)者甲置于安全狀態(tài)下，便離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者坐在坐便椅上時(shí)，坐便椅的穩(wěn)定性。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者在使用坐便椅的時(shí)候，一定要將坐便椅放置在靠墻的地方；如長(zhǎng)者肢體動(dòng)作比較活躍，護(hù)理人員一定要采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施。
案例24
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
三人間，住有甲、乙、丙三位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年性耳聾、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，意識(shí)清楚，表達(dá)能力良好，長(zhǎng)期坐輪椅，可自己推動(dòng)輪椅行動(dòng)，部分生活起居需要護(hù)理人員幫助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者丙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
當(dāng)班護(hù)理人員有兩位，事發(fā)前三位長(zhǎng)者在護(hù)理員A、B的協(xié)助下在房間外曬太陽(yáng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
當(dāng)日中午11:20分左右，長(zhǎng)者甲在輪椅上睡著（未系安全帶）。因?yàn)橛貌蜁r(shí)間已到，護(hù)理員A、B在未與其他人員進(jìn)行交接的情況下，先送長(zhǎng)者乙、丙回房間；隨后當(dāng)護(hù)理員A返回準(zhǔn)備推長(zhǎng)者甲的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者因睡著從輪椅上栽倒在地，額頭、左右手均有不同程度的擦傷。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者額頭、左右手手指多處擦傷，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未做好交接工作，使長(zhǎng)者獨(dú)處；
二、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未做好安全保障措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員需要較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通或請(qǐng)其他人員幫忙照看長(zhǎng)者，避免因無(wú)人照料導(dǎo)致長(zhǎng)者發(fā)生意外；
二、對(duì)于坐輪椅的長(zhǎng)者，應(yīng)系好安全帶，掌控好安全帶的松緊程度及安全系數(shù)。
案例25
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆、脾氣暴躁、有暴力傾向，左腿不宜行走，長(zhǎng)者日常生活不能自理，完全依靠護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：行動(dòng)不便，生活起居依靠護(hù)理人員照料。
事發(fā)當(dāng)晚，該房間只有一位護(hù)理人員。
事發(fā)前，長(zhǎng)者甲情緒煩躁，不斷地大聲吵罵（自言自語(yǔ)），不斷地用手杖敲打地面、床檔；直至事發(fā)前幾分鐘，長(zhǎng)者甲的情緒有所緩和，護(hù)理員A協(xié)助長(zhǎng)者甲穿好衣服后，讓長(zhǎng)者坐在床邊休息。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
事發(fā)當(dāng)日凌晨6:00左右，護(hù)理員A正在協(xié)助長(zhǎng)者乙使用坐便椅小解。這時(shí)，長(zhǎng)者甲拄著手杖下床，向長(zhǎng)者乙走來(lái)（兩位長(zhǎng)者的床是斜對(duì)角）。由于護(hù)理員A正在協(xié)助長(zhǎng)者乙小解脫不開(kāi)身，就用語(yǔ)言勸誡長(zhǎng)者不要走動(dòng)、待在原地，但長(zhǎng)者甲還是向長(zhǎng)者乙處走來(lái)。隨后，長(zhǎng)者甲因站立不穩(wěn)向左側(cè)歪斜，坐倒在地。護(hù)理員A將長(zhǎng)者乙安置在床上后，立即扶起長(zhǎng)者甲，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者左側(cè)股骨頭扭傷、股骨頭上有裂痕。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理人員未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)下，便離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、夜班護(hù)理人員的人員配比不足（應(yīng)有兩人共同當(dāng)班）。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員應(yīng)將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)后，方可離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、對(duì)于夜班護(hù)理人員的人員配比需要優(yōu)化，特殊房間應(yīng)提高配比；
三、對(duì)于長(zhǎng)者出現(xiàn)的特殊情況（如：煩躁、多動(dòng)等），護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知管理人員，管理人員根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行合理的人員調(diào)配。
案例26
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）：肢體活動(dòng)不便，行動(dòng)需要護(hù)理人員看護(hù)；長(zhǎng)者甲意識(shí)不太清楚，雙耳聽(tīng)力弱。
該房間其他三位長(zhǎng)者均為專(zhuān)護(hù)級(jí)。
長(zhǎng)者甲入住時(shí)經(jīng)鑒定護(hù)理級(jí)別為專(zhuān)護(hù)級(jí)，但由于營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)員以價(jià)位太高為由，要求調(diào)整護(hù)理級(jí)別，最后經(jīng)過(guò)協(xié)商將長(zhǎng)者甲的護(hù)理級(jí)別下調(diào)至介護(hù)級(jí)（介護(hù)級(jí)的護(hù)理優(yōu)先級(jí)別比專(zhuān)護(hù)級(jí)低）。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚21:00左右，長(zhǎng)者甲和護(hù)理員A一起坐在屋內(nèi)看電視。長(zhǎng)者甲起身向床邊走去，護(hù)理員A因?yàn)殚L(zhǎng)者甲的護(hù)理級(jí)別較低，故而沒(méi)有給予長(zhǎng)者甲過(guò)多關(guān)注。就在長(zhǎng)者甲走到床邊時(shí)，身體突然出現(xiàn)搖晃的跡象，護(hù)理員A見(jiàn)狀趕緊上前想抱住長(zhǎng)者甲，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)歪倒在地上。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A因長(zhǎng)者甲護(hù)理級(jí)別低，故而減少對(duì)長(zhǎng)者甲的護(hù)理照料工作；
二、營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)員干涉長(zhǎng)者護(hù)理級(jí)別鑒定。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員應(yīng)盡職盡責(zé)，不能因長(zhǎng)者護(hù)理級(jí)別低而減少對(duì)長(zhǎng)者的護(hù)理照料工作；
二、營(yíng)銷(xiāo)人員不得干涉長(zhǎng)者的護(hù)理級(jí)別鑒定；
三、管理人員應(yīng)盡可能的將同級(jí)別長(zhǎng)者安排在同一個(gè)房間，避免因護(hù)理級(jí)別不同而造成護(hù)理待遇的不同，從而引起長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬的誤解及不滿，同時(shí)，避免產(chǎn)生安全隱患。
案例27
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱。
長(zhǎng)者乙（介護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚、有行動(dòng)能力。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚20:00左右，護(hù)理員A在未與長(zhǎng)者甲進(jìn)行溝通的情況下，離開(kāi)長(zhǎng)者甲所在的房間。長(zhǎng)者甲在護(hù)理員A離開(kāi)后，將安全帶解開(kāi)，隨后從輪椅上緩慢滑下，趴在地上。同屋長(zhǎng)者乙趕緊按緊急呼叫器呼叫護(hù)理站工作人員，但護(hù)理站一直沒(méi)有任何回應(yīng)也未見(jiàn)任何人過(guò)來(lái)。長(zhǎng)者甲倒地半小時(shí)后，護(hù)理員A回到房間，見(jiàn)狀立即將長(zhǎng)者甲扶起，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)紅腫、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在未與長(zhǎng)者溝通的情況下長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、護(hù)理員A長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未請(qǐng)其他工作人員幫忙看護(hù)長(zhǎng)者；
三、護(hù)理站夜間無(wú)值班人員。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員需要較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通或請(qǐng)其他工作人員幫忙照看長(zhǎng)者，避免因無(wú)人照料導(dǎo)致長(zhǎng)者發(fā)生意外；
二、護(hù)理站應(yīng)24小時(shí)有人值班，確保有人呼叫時(shí)能夠及時(shí)趕到到場(chǎng)。
案例28
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、老年癡呆、輕度精神異常，有一定攻擊行為，意識(shí)清楚、健忘，有獨(dú)立行動(dòng)能力，部分日常起居需要護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者甲經(jīng)常不與護(hù)理人員溝通，獨(dú)自在走廊內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間行走，且不聽(tīng)護(hù)理員及其他工作人員的勸阻，有時(shí)甚至能夠在走廊里面走一天。事發(fā)前，長(zhǎng)者甲因腦萎縮引起身體向一側(cè)嚴(yán)重傾斜、走路不穩(wěn)，管理人員已經(jīng)提醒該房間護(hù)理人員。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚、行動(dòng)不便，部分日常起居需要護(hù)理人員照料。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨1:50分左右，長(zhǎng)者甲獨(dú)自離開(kāi)房間到走廊內(nèi)走動(dòng)，護(hù)理員A在房間內(nèi)照顧長(zhǎng)者乙，并未在意長(zhǎng)者甲的動(dòng)向；且在長(zhǎng)者外出時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)小時(shí)的情況下，一直未出門(mén)尋找長(zhǎng)者甲，也未將長(zhǎng)者深夜獨(dú)自外出的情況反映給值班管理人員。凌晨3:50分左右，長(zhǎng)者甲于走廊內(nèi)行走時(shí)，由于身體傾斜嚴(yán)重、站立不穩(wěn)，導(dǎo)致摔倒。長(zhǎng)者甲倒地的聲響驚動(dòng)了其他房間的護(hù)理員B、C、D，其中護(hù)理員B將長(zhǎng)者抱在懷里安撫長(zhǎng)者，護(hù)理員C打電話叫醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，護(hù)理員D跑去通知長(zhǎng)者甲的護(hù)理員A。最終，四位護(hù)理員將長(zhǎng)者甲扶回房間，經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者腦后有腫包，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A于長(zhǎng)者甲深夜獨(dú)自外出期間，長(zhǎng)時(shí)間未尋找長(zhǎng)者甲，且未于第一時(shí)間將長(zhǎng)者甲出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行上報(bào)；
二、長(zhǎng)者甲自身疾病導(dǎo)致其經(jīng)常獨(dú)自在走廊行走，且長(zhǎng)者甲自身疾病已經(jīng)造成風(fēng)險(xiǎn)隱患；
三、管理人員及護(hù)理員A排查長(zhǎng)者存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患之后，沒(méi)有及時(shí)制定有效的預(yù)防措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于深夜不睡、多動(dòng)、易煩躁等情況的長(zhǎng)者，管理人員及護(hù)理人員應(yīng)制定有效的安全防范措施。管理人員應(yīng)多與護(hù)理人員溝通，了解長(zhǎng)者護(hù)理難點(diǎn)，并研究、討論、制定長(zhǎng)者護(hù)理難點(diǎn)的解決方案；
二、護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者存在異常情況時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)管理人員。
案例29
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，經(jīng)常會(huì)因?yàn)槔夏晷园V呆癥發(fā)作而導(dǎo)致神智錯(cuò)亂，行走時(shí)需要拄手杖且需要護(hù)理人員跟隨。
房間護(hù)理人員年紀(jì)較大，表達(dá)、溝通能力弱。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身的疾病產(chǎn)生了一定的安全隱患；
二、護(hù)理員A年紀(jì)較大（60歲），口齒不夠伶俐、行動(dòng)不靈活，遇到長(zhǎng)者發(fā)病的時(shí)候，很難第一時(shí)間采取有效的預(yù)防措施；
三、管理人員對(duì)該房間存在的安全隱患的排查、預(yù)防措施的制定不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定相應(yīng)、有效的預(yù)防措施。
案例30
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱，右側(cè)肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
專(zhuān)護(hù)級(jí)長(zhǎng)者，按照?qǐng)@區(qū)規(guī)定應(yīng)睡在護(hù)理床（兩側(cè)有床檔）上，但因其家屬不同意，故而按照家屬要求，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上。
事發(fā)時(shí)護(hù)理人員已經(jīng)連續(xù)值班約48小時(shí)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者家屬拒絕接受園區(qū)安排，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上；
二、管理人員對(duì)護(hù)理人員的排班不合理，存在較大安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬提出的特殊要求，相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)其可行性及安全性進(jìn)行評(píng)估，并將存在的安全隱患告知長(zhǎng)者及長(zhǎng)者家屬；若長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬堅(jiān)持所提出的特殊要求，須簽訂免責(zé)協(xié)議；
二、護(hù)理人員不得連班超過(guò)36小時(shí)，否則極易產(chǎn)生安全隱患。管理人員應(yīng)積極對(duì)護(hù)理人員的工作情況進(jìn)行了解，主動(dòng)對(duì)護(hù)理人員的班次進(jìn)行合理編排，一定要避免護(hù)理人員擅自調(diào)班、換班等情況；
三、對(duì)于必須連班的護(hù)理人員，管理人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、觀察連班人員的工作狀態(tài)、精神狀態(tài)，避免連班人員超負(fù)荷工作，產(chǎn)生安全隱患。
案例31
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱，右側(cè)肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
專(zhuān)護(hù)級(jí)長(zhǎng)者，按照?qǐng)@區(qū)規(guī)定應(yīng)睡在護(hù)理床（兩側(cè)有床檔）上，但因其家屬不同意，故而按照家屬要求，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上。
事發(fā)時(shí)護(hù)理人員已經(jīng)連續(xù)值班約48小時(shí)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者家屬拒絕接受園區(qū)安排，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上；
二、管理人員對(duì)護(hù)理人員的排班不合理，存在較大安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬提出的特殊要求，相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)其可行性及安全性進(jìn)行評(píng)估，并將存在的安全隱患告知長(zhǎng)者及長(zhǎng)者家屬；若長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬堅(jiān)持所提出的特殊要求，須簽訂免責(zé)協(xié)議；
二、護(hù)理人員不得連班超過(guò)36小時(shí)，否則極易產(chǎn)生安全隱患。管理人員應(yīng)積極對(duì)護(hù)理人員的工作情況進(jìn)行了解，主動(dòng)對(duì)護(hù)理人員的班次進(jìn)行合理編排，一定要避免護(hù)理人員擅自調(diào)班、換班等情況；
三、對(duì)于必須連班的護(hù)理人員，管理人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、觀察連班人員的工作狀態(tài)、精神狀態(tài)，避免連班人員超負(fù)荷工作，產(chǎn)生安全隱患。
案例1
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、腦梗及老年癡呆，行走時(shí)需要人員跟隨。
長(zhǎng)者乙（自理級(jí)）：生活可完全自理。
長(zhǎng)者甲經(jīng)常在護(hù)理人員的看護(hù)下在房間內(nèi)走動(dòng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：00左右，護(hù)理員A為長(zhǎng)者甲洗漱完畢后，看到衛(wèi)生間地面被長(zhǎng)者乙踩臟，就去衛(wèi)生間拿拖把準(zhǔn)備拖地，此時(shí)長(zhǎng)者甲獨(dú)自在房間內(nèi)走動(dòng)。護(hù)理員A剛剛拿起拖把就聽(tīng)見(jiàn)房間內(nèi)“咚”的一聲，護(hù)理員A趕緊跑出衛(wèi)生間，看到長(zhǎng)者甲躺在地上。護(hù)理員A立即將長(zhǎng)者扶起，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲腦后腫了個(gè)包，就馬上通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為:長(zhǎng)者除腦后有皮下出血情況外，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)的情況下，離開(kāi)長(zhǎng)者身邊，致使長(zhǎng)者摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊之前，應(yīng)先與長(zhǎng)者溝通或?qū)㈤L(zhǎng)者置于安全狀態(tài)。
案例2
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：雙膝患有關(guān)節(jié)炎、雙膝關(guān)節(jié)增生，無(wú)法自主行走及站立，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)前長(zhǎng)者有輕度發(fā)燒癥狀，但并未告知護(hù)理人員。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4:30分左右，長(zhǎng)者甲在未通知該房間護(hù)理員A的情況下獨(dú)自起床小解，由于頭暈導(dǎo)致的重心不穩(wěn)從坐便椅上歪倒坐在地上。當(dāng)時(shí)護(hù)理員A躺在陪護(hù)床上休息，并不知道長(zhǎng)者已經(jīng)摔倒。長(zhǎng)者甲趕緊叫護(hù)理員A說(shuō)自己摔倒了，護(hù)理員A急忙過(guò)去攙扶長(zhǎng)者甲并第一時(shí)間通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右側(cè)股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A夜班期間熟睡，未能在長(zhǎng)者發(fā)出響動(dòng)時(shí)第一時(shí)間查看并協(xié)助；
二、護(hù)理員A護(hù)理照料過(guò)程中細(xì)心度不夠，未及時(shí)掌握長(zhǎng)者甲的身體變化情況；
三、護(hù)理員A麻痹大意，認(rèn)為長(zhǎng)者甲可以自行解決一些事情；
四、長(zhǎng)者甲本人存在“不想麻煩護(hù)理員，自己能做的事就自己做，不給護(hù)理員添麻煩”的思想，致使長(zhǎng)者日常一些吐痰、拿物品等動(dòng)作都是在無(wú)人協(xié)助的情況下進(jìn)行；
五、管理人員對(duì)長(zhǎng)者甲存在的安全隱患的排查、預(yù)防措施的制定不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、針對(duì)長(zhǎng)者“好勝心強(qiáng)、不服老”的這種心態(tài)，護(hù)理員要經(jīng)常做長(zhǎng)者思想工作；
二、護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要責(zé)任心強(qiáng)，要細(xì)心；
三、護(hù)理人員在夜班期間不能熟睡，當(dāng)房間發(fā)生任何響動(dòng)時(shí)都應(yīng)第一時(shí)間查看并協(xié)助；
四、管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定相應(yīng)、有效的預(yù)防措施。
案例3
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚、體重大，腿部無(wú)力，經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
當(dāng)班護(hù)理人員的身高較低。
長(zhǎng)者甲的丈夫曾經(jīng)腿部扭傷，對(duì)長(zhǎng)者甲的心理造成一定影響。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7:00左右，護(hù)理員A，在將長(zhǎng)者甲從床上扶起，準(zhǔn)備坐上輪椅時(shí)，由于想讓長(zhǎng)者甲鍛煉一下腿部行動(dòng)能力，便一手托著長(zhǎng)者甲的胳膊，一手抓住長(zhǎng)者甲的褲腰，讓長(zhǎng)者甲自主轉(zhuǎn)身往輪椅上坐。但在轉(zhuǎn)身過(guò)程中，長(zhǎng)者甲感覺(jué)腿部無(wú)法轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，為了不摔倒就主動(dòng)用膝蓋跪地。護(hù)理員A一個(gè)人無(wú)法將長(zhǎng)者甲抱起，就到隔壁房間請(qǐng)護(hù)理員B幫忙一起把長(zhǎng)者甲扶到床上休息。之后護(hù)理員A找到醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：無(wú)紅腫、無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A擅自變更康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，且于非康復(fù)訓(xùn)練區(qū)域?yàn)殚L(zhǎng)者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；
二、長(zhǎng)者甲自身體重較大、腿部無(wú)力，護(hù)理員在協(xié)助其康復(fù)鍛煉時(shí)存在安全隱患；
三、護(hù)理員A身高較低，相對(duì)于本次事件中的長(zhǎng)者甲，部分護(hù)理工作不能順利進(jìn)行；
四、管理人員對(duì)該房間排查時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員不得擅自變更康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、動(dòng)作、時(shí)間，必須嚴(yán)格按照康復(fù)訓(xùn)練師制定的訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行。
二、管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定并采取有效的預(yù)防措施。
案例4
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮，肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
護(hù)理員A，系新入職人員，事發(fā)當(dāng)晚為首次獨(dú)立值夜班。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4：50左右，護(hù)理員A在協(xié)助長(zhǎng)者甲上廁所時(shí)，由于由于對(duì)長(zhǎng)者身體情況不熟悉，沒(méi)有持續(xù)用手?jǐn)v扶長(zhǎng)者，致使長(zhǎng)者向側(cè)面歪倒，頭部碰到洗手池側(cè)沿。護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者身上沒(méi)有傷痕，只是額頭有些發(fā)紅，護(hù)理員A覺(jué)得并不嚴(yán)重，故未及時(shí)上報(bào)。之后，由于長(zhǎng)者碰傷處逐漸顯露青紫色的受傷痕跡，護(hù)理員A便于當(dāng)天上午8：50左右將此事上報(bào)至護(hù)理照料部。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A的工作過(guò)失導(dǎo)致長(zhǎng)者碰傷；
二、護(hù)理員A在意外事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)；
三、管理人員對(duì)新入職且首次獨(dú)立值夜班護(hù)理人員的關(guān)注度不夠。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在照料長(zhǎng)者時(shí)一定要盡職盡責(zé)，對(duì)長(zhǎng)者的護(hù)理工作不能參雜個(gè)人主觀想法，如：我覺(jué)得長(zhǎng)者不會(huì)這樣，我覺(jué)得長(zhǎng)者能這樣等。應(yīng)多做換位思考，想想如果自己是長(zhǎng)者的話，會(huì)需要什么樣的服務(wù)；
二、各相關(guān)管理人員應(yīng)提高對(duì)新入職或首次獨(dú)立值夜班的護(hù)理人員的關(guān)注度。
案例5
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦梗后遺癥，意識(shí)清醒，無(wú)表達(dá)能力，肢體活動(dòng)不便，外出依靠輪椅活動(dòng)，行走時(shí)需要護(hù)理人員協(xié)助。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午9：00左右，護(hù)理員A推著長(zhǎng)者甲回房間，將長(zhǎng)者甲推至所在房間門(mén)口暖氣片處為長(zhǎng)者喂完藥后，在未采取任何安全措施的情況下，回房間放置物品、清洗圍裙，就在護(hù)理員A清洗圍裙的時(shí)候，長(zhǎng)者甲從輪椅上滑坐在地。隔壁房間的護(hù)理員B、護(hù)理員C見(jiàn)到長(zhǎng)者甲從輪椅上滑下，立即進(jìn)行呼救并將長(zhǎng)者扶起至輪椅上。最后護(hù)理員A通知醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者身體無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷，無(wú)壓痛等其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在未采取安全措施的情況下離開(kāi)長(zhǎng)者。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員離開(kāi)長(zhǎng)者前，首先確認(rèn)安全措施是否做到位，其次應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通，告知其自己要離開(kāi)一段時(shí)間，最后，若離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)間較長(zhǎng)或有距離的情況下，應(yīng)向周?chē)渌ぷ魅藛T請(qǐng)求協(xié)助。
案例6
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者體重大、意識(shí)清醒、無(wú)表達(dá)能力、肢體活動(dòng)有限、外出活動(dòng)依靠輪椅。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日午飯之后，護(hù)理員A準(zhǔn)備將長(zhǎng)者甲從輪椅上移至床上休息。由于長(zhǎng)者甲為第一天入住，護(hù)理員A對(duì)長(zhǎng)者甲的體重、肢體力量不熟悉，當(dāng)護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲抱離輪椅時(shí)，由于未能準(zhǔn)確掌握抱起的力度，致使長(zhǎng)者甲向左側(cè)滑墜，護(hù)理員A趕緊用身體擋住長(zhǎng)者甲，自己先倒在地上，長(zhǎng)者甲倒在護(hù)理員A身上。護(hù)理員A先詢問(wèn)長(zhǎng)者甲的身體狀況，而后將長(zhǎng)者甲扶上床休息，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者身體無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A對(duì)于新入住長(zhǎng)者的情況掌握不足，對(duì)自己和長(zhǎng)者均造成安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
對(duì)于新入住長(zhǎng)者，評(píng)估小組應(yīng)對(duì)長(zhǎng)者存在的摔傷潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施遞交相關(guān)部門(mén)做好安全防范工作。
案例7
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（自理級(jí)）：意識(shí)清醒、有獨(dú)立行為能力，偶爾使用輪椅。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、無(wú)表達(dá)能力、肢體活動(dòng)有限、經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)前，兩位長(zhǎng)者均坐在輪椅上在房間外曬太陽(yáng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午16：30分左右，長(zhǎng)者甲趁護(hù)理員A照顧長(zhǎng)者乙時(shí)，在未與護(hù)理A打招呼的情況下，擅自解開(kāi)輪椅上的安全帶，并試圖下地行走，由于起身時(shí)未能站穩(wěn)，致使自己順著輪椅滑坐在地。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者身體無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，未能與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通，告知長(zhǎng)者不要自主行動(dòng)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)先與長(zhǎng)者溝通，告知長(zhǎng)者不要自主行動(dòng)；
二、同時(shí)照顧兩位長(zhǎng)者時(shí)，兩位長(zhǎng)者應(yīng)全部處于護(hù)理人員視線范圍之內(nèi)，以便觀察長(zhǎng)者動(dòng)向。
案例8
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，肢體行動(dòng)不便，行動(dòng)依靠手杖，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、長(zhǎng)期臥床。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午18：30分左右，長(zhǎng)者甲在小解期間，護(hù)理員A由于需要到房間內(nèi)取東西，在未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)的情況下，就離開(kāi)長(zhǎng)者身邊，致使長(zhǎng)者甲因站立不穩(wěn)而摔倒在地。護(hù)理員A立即將長(zhǎng)者甲扶起至輪椅并詢問(wèn)長(zhǎng)者情況，而后由于長(zhǎng)者乙的勸阻，護(hù)理員A未于第一時(shí)間將此事進(jìn)行上報(bào)。當(dāng)晚20：00左右，值班醫(yī)生查房時(shí)護(hù)理員A才將情況向醫(yī)生說(shuō)明，醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)者甲進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者甲第九、第十肋骨輕度骨折，第十肋骨移位。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)；
二、長(zhǎng)者乙阻攔護(hù)理人員第一時(shí)間將事件上報(bào)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、強(qiáng)化長(zhǎng)者及護(hù)理人員的安全意識(shí)；
二、任何人（包括長(zhǎng)者）都不得以任何理由阻攔情況上報(bào)；
三、對(duì)于意識(shí)不清、站立不穩(wěn)的長(zhǎng)者，護(hù)理人員在離開(kāi)其身邊之前，一定要將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)。
案例9
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，肢體行動(dòng)不便，經(jīng)常坐輪椅且不讓系安全帶，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、長(zhǎng)期臥床。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午18:00左右，在護(hù)理員A下樓打飯（房間內(nèi)無(wú)工作人員）時(shí)，長(zhǎng)者甲獨(dú)自從輪椅上（未系安全帶）起身如廁，如廁完畢后返回輪椅準(zhǔn)備坐下時(shí)，由于沒(méi)有坐穩(wěn)，導(dǎo)致長(zhǎng)者甲從輪椅上滑下，墩坐到地上。護(hù)理員A回來(lái)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者坐在地上，立即將長(zhǎng)者扶起并詢問(wèn)長(zhǎng)者情況，同時(shí)電話通知值班醫(yī)生，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者甲無(wú)外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)：
一、沒(méi)有做好長(zhǎng)者的安全防護(hù)工作；
二、沒(méi)有請(qǐng)其他工作人員幫忙看護(hù)長(zhǎng)者。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員如需較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊：
一、應(yīng)詢問(wèn)長(zhǎng)者是否有喝水、如廁等需求；
二、可以請(qǐng)其他工作人員臨時(shí)看護(hù)長(zhǎng)者。
案例10
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期臥床，意識(shí)清醒，下肢無(wú)力。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午15:20分左右，護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲從床上移動(dòng)至輪椅上后，由于未能一次性將長(zhǎng)者抱至輪椅內(nèi)側(cè)，故繞到輪椅后面打算將長(zhǎng)者甲向輪椅內(nèi)側(cè)挪動(dòng)時(shí)，由于長(zhǎng)者甲之前沒(méi)有坐穩(wěn)且下肢無(wú)力，所以長(zhǎng)者甲的身體開(kāi)始從輪椅上下滑。護(hù)理員A見(jiàn)狀急忙將雙手放在長(zhǎng)者腋窩下托住長(zhǎng)者身體，但長(zhǎng)者甲的右腳已經(jīng)觸地。護(hù)理員A馬上將長(zhǎng)者甲扶至床上，并請(qǐng)值班醫(yī)生為長(zhǎng)者做檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右腳面有發(fā)紅、腫痛現(xiàn)象，無(wú)其他外傷、骨折等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
護(hù)理員A在挪動(dòng)長(zhǎng)者時(shí)，未能確保長(zhǎng)者是否處于安全狀態(tài)下，就進(jìn)行下一步操作。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理人員在挪動(dòng)長(zhǎng)者時(shí)，應(yīng)確保長(zhǎng)者處于安全狀態(tài)下，才能進(jìn)行下一步操作。
案例11
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：雙目失明，長(zhǎng)期臥床，日常生活依靠護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者甲因失明，所以存在無(wú)安全感、情緒易煩躁等情況，并有一定暴力傾向。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨1:00左右，護(hù)理員A勸長(zhǎng)者甲吃藥，長(zhǎng)者甲不但不吃反而說(shuō)有人要害自己，要給自己下毒。同時(shí)，長(zhǎng)者甲在房間內(nèi)不停地走動(dòng)、拉拽房間內(nèi)設(shè)施、打人、扔?xùn)|西。護(hù)理員A將屋內(nèi)的花盆、輪椅等物品推到門(mén)外，防止長(zhǎng)者甲碰傷。就這樣，長(zhǎng)者甲走到哪里，護(hù)理員A就跟到哪里，直到凌晨1:20分左右，長(zhǎng)者甲依然處于煩躁?duì)顟B(tài)。當(dāng)護(hù)理員A看到長(zhǎng)者甲摸到了墻棱角和柜子棱角中間的時(shí)候，趕忙去拉住長(zhǎng)者甲。結(jié)果長(zhǎng)者甲把護(hù)理員A的臉部抓傷，就在護(hù)理員A下意識(shí)想躲開(kāi)的時(shí)候，長(zhǎng)者甲的臉正好撞上了墻角。護(hù)理員A趕緊上去查看，發(fā)現(xiàn)只是眼角碰紅了一點(diǎn)，就沒(méi)有上報(bào)醫(yī)生。次日上午發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲眼圈黑青，就趕緊報(bào)告醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者除眼眶皮下出血外，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身情況產(chǎn)生了一定的安全隱患；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后未按照要求及時(shí)上報(bào)。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、當(dāng)長(zhǎng)者存在自我傷害的安全隱患時(shí)，護(hù)理員應(yīng)及時(shí)上報(bào)管理人員請(qǐng)求協(xié)助；
二、當(dāng)長(zhǎng)者發(fā)生意外情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)按照要求及時(shí)上報(bào)。
案例12
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、老年癡呆，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)完全依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲情緒不穩(wěn)定，存在一定暴力傾向。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨0：30左右，長(zhǎng)者甲在座便椅上排便后，護(hù)理員A抱起長(zhǎng)者甲準(zhǔn)備將長(zhǎng)者放回床上時(shí)，長(zhǎng)者甲突然用手將護(hù)理員A推倒在地。同時(shí)，長(zhǎng)者甲因用力過(guò)猛，身體前傾倒地，將頭部碰傷。護(hù)理員A立即通報(bào)醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：該長(zhǎng)者右側(cè)眉弓處出現(xiàn)紅腫，無(wú)其他外傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身存在很大的安全隱患；
二、護(hù)理員應(yīng)時(shí)刻保持警惕，積極主動(dòng)預(yù)防長(zhǎng)者可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
護(hù)理員在與長(zhǎng)者近距離接觸時(shí)，應(yīng)提高警惕，主動(dòng)采取合適的體位或者動(dòng)作來(lái)避免長(zhǎng)者突然做出攻擊行為時(shí)不能采取有效的措施來(lái)保障長(zhǎng)者及自身的安全。
案例13
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有小腦萎縮，意識(shí)清楚，走路拄手杖，能自主行動(dòng)；該房間護(hù)理人員需要同時(shí)照顧三個(gè)房間的長(zhǎng)者。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：00左右，長(zhǎng)者甲在外圍菜園附近散步，忽然感覺(jué)自己腿有點(diǎn)軟，就扶著手杖慢慢坐在地上。之后，被正在散步的另外三位長(zhǎng)者扶起，稍作休息后眾人各自離開(kāi)。長(zhǎng)者甲回到房間后感覺(jué)自己身體無(wú)礙，就沒(méi)有將事件告知護(hù)理人員及管理人員。直至幾日后與管理人員的一次閑談時(shí)，無(wú)意中才說(shuō)出此事。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、由于長(zhǎng)者甲護(hù)理級(jí)別較低，該房間護(hù)理人員對(duì)其關(guān)注度不夠高，且護(hù)理人員與長(zhǎng)者缺乏有效的溝通；
二、長(zhǎng)者甲意識(shí)清醒，能夠自主行動(dòng)，對(duì)看護(hù)工作造成一定影響；
三、事發(fā)時(shí)周?chē)鞴ぷ魅藛T未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該長(zhǎng)者的異常情況。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
提高長(zhǎng)者及工作人員安全防范意識(shí)，尤其是對(duì)低護(hù)理級(jí)別的長(zhǎng)者需要提高關(guān)注度。
案例14
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）、意識(shí)清楚，獨(dú)立進(jìn)食，走路不穩(wěn)，使用助行器，行走時(shí)需要護(hù)理人員看護(hù)。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚，不能獨(dú)立進(jìn)食，需要喂飯，經(jīng)常坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上7：30分左右，護(hù)理員A喂長(zhǎng)者乙吃飯，長(zhǎng)者甲坐在長(zhǎng)者乙對(duì)面吃飯。忽然，長(zhǎng)者甲起身向長(zhǎng)者乙身前推了一下飯碗，而后由于長(zhǎng)者甲坐回椅子時(shí)沒(méi)有查看椅子的方位，導(dǎo)致長(zhǎng)者甲并沒(méi)有坐在椅子上，而是向左側(cè)歪斜并倒地，左側(cè)肘部與手腕觸地。護(hù)理員A立即將情況通知醫(yī)生進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果：長(zhǎng)者左側(cè)手腕輕微擦傷，無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲意識(shí)清楚，有一定行動(dòng)能力，做出推碗動(dòng)作是出于長(zhǎng)者本意；
二、護(hù)理員A對(duì)具有一定行動(dòng)能力的長(zhǎng)者，缺乏關(guān)注度。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
提高長(zhǎng)者及工作人員安全防范意識(shí)，尤其是對(duì)有一定行動(dòng)能力的長(zhǎng)者需要提高關(guān)注度。
案例15
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒、下肢癱瘓、經(jīng)常坐輪椅、外出活動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲由于下肢癱瘓，其坐姿導(dǎo)致輪椅重心偏后，且長(zhǎng)者拒絕拉手閘。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚19：30分左右，長(zhǎng)者甲在房間外觀看演出時(shí)，想挪動(dòng)輪椅位置。長(zhǎng)者甲在未與護(hù)理員A打招呼便自行移動(dòng)輪椅時(shí)，由于重心不穩(wěn)輪導(dǎo)致椅向后翻倒，長(zhǎng)者甲右側(cè)肘部觸地并擦傷。護(hù)理員A將長(zhǎng)者扶至輪椅后，立即送長(zhǎng)者甲去治療室找護(hù)士擦藥。長(zhǎng)者甲覺(jué)得自己沒(méi)有事，便要求護(hù)理人員不要將事件上報(bào)，故護(hù)理員A當(dāng)晚未將事件進(jìn)行上報(bào)。次日早上，接班護(hù)理員B發(fā)現(xiàn)并詢問(wèn)長(zhǎng)者傷情后，將事件上報(bào)。經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者除肘部擦傷外，無(wú)其他外傷、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲拒絕拉輪椅手剎、未與護(hù)理員溝通便擅自移動(dòng)輪椅、發(fā)生意外事件后阻攔護(hù)理員A第一時(shí)間進(jìn)行上報(bào)；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后沒(méi)有按照制度及時(shí)上報(bào)。且護(hù)理員A在陪同長(zhǎng)者甲外出活動(dòng)時(shí)，沒(méi)有細(xì)心照顧長(zhǎng)者，導(dǎo)致長(zhǎng)者輪椅后倒；
三、該房間護(hù)理人員及管理人員對(duì)長(zhǎng)者存在的安全隱患排查不到位；
四、長(zhǎng)者甲的身體狀況，存在一定的安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員及管理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)長(zhǎng)者所存在的安全隱患進(jìn)行排查，避免再次發(fā)生類(lèi)似事件；
二、強(qiáng)化長(zhǎng)者及護(hù)理人員的安全意識(shí)，尤其是意外事件發(fā)生后的及時(shí)檢查及上報(bào)。
案例16
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）：意識(shí)清醒，肢體不能保持平衡，雙手無(wú)力，不愿使用便壺。
長(zhǎng)者乙（介助級(jí)）：意識(shí)清醒，能自主行動(dòng)。
護(hù)理人員照顧三個(gè)房間，事發(fā)時(shí)不在該房間。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨4：50分左右長(zhǎng)者甲想起床小解，因看到長(zhǎng)者乙正在睡覺(jué)就不想打擾她。當(dāng)長(zhǎng)者甲從床檔與床尾的縫隙下床時(shí)，胯部卡在床檔與床尾擋板之間，這時(shí)長(zhǎng)者乙聽(tīng)到聲響，立刻起身想把長(zhǎng)者甲拉起來(lái)，但沒(méi)有成功，長(zhǎng)者甲的身體被長(zhǎng)者乙從床檔與床尾之間拉出后，順著床沿滑坐在地上。隨后長(zhǎng)者乙到隔壁房間叫護(hù)理員A幫忙，護(hù)理A立刻來(lái)到房間初步詢問(wèn)長(zhǎng)者甲身體狀況后，按長(zhǎng)者甲的要求協(xié)助其到衛(wèi)生間小解，之后護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲扶到床上。隨后護(hù)理員A與長(zhǎng)者乙一起將長(zhǎng)者甲衣服脫掉查看長(zhǎng)者身體，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲右側(cè)肩胛處有擦傷，護(hù)理員A欲通知醫(yī)生進(jìn)行檢查，但被長(zhǎng)者乙阻攔。當(dāng)日早上8：30分左右，護(hù)理員A將事件進(jìn)行上報(bào)。經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者除右側(cè)肩胛處有擦傷痕跡外、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲未通知他人獨(dú)自起床；
二、長(zhǎng)者乙阻攔護(hù)理人員第一時(shí)間將事件上報(bào)；
三、對(duì)于低護(hù)理級(jí)別的長(zhǎng)者缺乏有效的安全保障措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、強(qiáng)化長(zhǎng)者安全意識(shí)；
二、加強(qiáng)對(duì)低護(hù)理級(jí)別長(zhǎng)者房間的巡查次數(shù)，提高低護(hù)理級(jí)別長(zhǎng)者的安全保障。
案例17
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有白內(nèi)障，視力下降，有獨(dú)立行動(dòng)能力，性格要強(qiáng)，常常不聽(tīng)勸阻，部分生活起居需護(hù)理人員協(xié)助。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午10:30分左右，長(zhǎng)者甲獨(dú)自推著輪椅在房間外散步。由于看到另一位長(zhǎng)者坐在輪椅上向后傾斜，感覺(jué)十分新奇，隨后在進(jìn)行模仿時(shí)，不慎造成輪椅向右側(cè)翻、長(zhǎng)者右側(cè)肩膀觸地。隨后被附近的工作人員送至醫(yī)務(wù)室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)外傷、紅腫、壓痛等異常情況。
于上次事件之后的第三天，長(zhǎng)者甲不顧護(hù)理人員的勸阻，堅(jiān)持外出散步（步行），并于散步途中路過(guò)一個(gè)斜坡時(shí)，因站立不穩(wěn)而摔倒。隨后被附近的工作人員送至醫(yī)務(wù)室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者腰部肌肉輕度拉傷、腰椎有骨裂現(xiàn)象。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲獨(dú)自外出、刻意模仿他人、不聽(tīng)護(hù)理人員勸阻；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者的性格可能會(huì)造成的安全隱患；
三、護(hù)理人員及管理人員在第一次長(zhǎng)者發(fā)生摔倒事件后，未能采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全，未能提高警惕，致使長(zhǎng)者在短時(shí)間內(nèi)二次摔倒，造成摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者對(duì)于長(zhǎng)者存在的不當(dāng)行為，一定要加以勸阻，并及時(shí)與家屬、管理人員進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施；
三、對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)一次摔倒的長(zhǎng)者，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、密切關(guān)注長(zhǎng)者，避免因同樣的原因產(chǎn)生二次摔倒，甚至摔傷。
案例18
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有老年癡呆，行走不穩(wěn)，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助；該長(zhǎng)者情緒非常不穩(wěn)定，經(jīng)常吵著要求回家。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日下午17:030左右，長(zhǎng)者甲在房間外做保健操時(shí)，由于長(zhǎng)者情緒不穩(wěn)定，故長(zhǎng)者甲所作出的動(dòng)作過(guò)于夸張、動(dòng)作幅度較大，導(dǎo)致長(zhǎng)者站立不穩(wěn)而摔倒。隨后在護(hù)理人員陪護(hù)下由醫(yī)生為其檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)紅腫、無(wú)壓痛等異常情況。
上次事件之后一個(gè)月的某日中午12：00左右，長(zhǎng)者甲以激烈的言辭，拒絕護(hù)理員A的跟隨，獨(dú)自向大門(mén)口走去，企圖坐車(chē)回家（該長(zhǎng)者家屬因工作繁忙，無(wú)法把長(zhǎng)者接回家）。護(hù)理員A無(wú)奈，只能在長(zhǎng)者身后不遠(yuǎn)的地方跟隨長(zhǎng)者。當(dāng)長(zhǎng)者甲走到一處沙發(fā)附近準(zhǔn)備坐下的時(shí)候，由于重心不穩(wěn)，長(zhǎng)者甲沒(méi)有坐到沙發(fā)上，而是一頭栽在地上。護(hù)理員A立即上前扶起長(zhǎng)者，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者額頭紅腫，有少量滲血；無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲獨(dú)自行動(dòng)，且不讓護(hù)理人員跟隨；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者的性格可能會(huì)造成的安全隱患；
三、護(hù)理人員及管理人員在第一次長(zhǎng)者發(fā)生摔倒事件后，未能采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全，致使長(zhǎng)者在短時(shí)間內(nèi)二次摔倒，造成摔傷。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者對(duì)于長(zhǎng)者造成的存在安全隱患的行為，一定要加以勸阻，并及時(shí)與家屬、管理人員進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施；
三、對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)一次摔倒的長(zhǎng)者，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、密切關(guān)注長(zhǎng)者，避免因同樣的原因產(chǎn)生二次摔倒，甚至摔傷。
案例19
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
三人間，住有甲、乙、丙三位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介助級(jí)）：患有癲癇病，日常生活能夠自理。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日上午8:30分左右，護(hù)理員A在背對(duì)長(zhǎng)者甲擦窗戶期間。長(zhǎng)者甲癲癇病突發(fā)，從床上跌下時(shí)額頭觸地，導(dǎo)致右側(cè)額頭被碰破出血。護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者，并采取癲癇救助措施穩(wěn)定長(zhǎng)者，同時(shí)大聲呼救。隨后醫(yī)生趕來(lái)救治并檢查長(zhǎng)者身體，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者右側(cè)額頭出血，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
長(zhǎng)者患有不可掌控的突發(fā)性疾病。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于患有癲癇等突發(fā)性疾病的長(zhǎng)者，應(yīng)對(duì)其護(hù)理人員進(jìn)行特殊培訓(xùn)，要求其能夠及時(shí)做好該疾病發(fā)病預(yù)兆的觀察，且長(zhǎng)者病發(fā)時(shí)能夠做好緊急救助措施，避免造成更加嚴(yán)重的后果；
二、對(duì)于患有癲癇等突發(fā)性疾病的長(zhǎng)者，應(yīng)避免其長(zhǎng)時(shí)間獨(dú)處；
三、對(duì)于護(hù)理患有癲癇疾病長(zhǎng)者的護(hù)理人員，應(yīng)密切觀察病人發(fā)病時(shí)間，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（包括意識(shí)喪失時(shí)間、抽搐時(shí)間），要注意觀察先抽搐的部位，是局部還是全身，是否伴有意識(shí)喪失及兩目上視，二便失禁等，這些表現(xiàn)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行定位診斷有一定的幫助。
案例20
案例類(lèi)型：因非護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的非責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)不清，溝通能力差，膀胱造瘺后排尿困難，總覺(jué)得自己尿不出來(lái)，故而經(jīng)常上廁所，多動(dòng)且肢體活動(dòng)不便，行動(dòng)需要護(hù)理人員協(xié)助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：行動(dòng)不便，生活起居完全依靠護(hù)理人員照料。
事發(fā)前至事發(fā)時(shí)，長(zhǎng)者甲的護(hù)理床一直未安裝床檔。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚上21:10分左右，護(hù)理員A向往常一樣喂長(zhǎng)者甲吃藥、扶長(zhǎng)者甲上床休息后，去協(xié)助長(zhǎng)者乙小解。就在這時(shí)，長(zhǎng)者甲自行下床向廁所走去，由于重心不穩(wěn)，長(zhǎng)者甲墩坐在地。護(hù)理員A一邊安置長(zhǎng)者乙，一邊用言語(yǔ)安撫長(zhǎng)者甲，在將長(zhǎng)者乙安置到床上后，護(hù)理員A立即扶起長(zhǎng)者甲，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者因意識(shí)不清，故未通知護(hù)理人員就獨(dú)自行動(dòng)；
二、護(hù)理人員及管理人員對(duì)長(zhǎng)者護(hù)理床所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)（未安裝床檔）重視程度不夠。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于有一定行動(dòng)能力，且存在行動(dòng)動(dòng)機(jī)的長(zhǎng)者，護(hù)理人員應(yīng)給予其更多關(guān)注，并積極做好安全防范措施；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施。尤其是未安裝床檔的護(hù)理床，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。
案例21
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，情緒波動(dòng)較大，經(jīng)常情緒煩躁、肢體亂動(dòng)，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
事發(fā)時(shí)，周?chē)€有其他護(hù)理人員及長(zhǎng)者。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚19:00左右，長(zhǎng)者甲在護(hù)理員A的陪同下到房間外乘涼。長(zhǎng)者甲精神亢奮，在輪椅上做出“跳躍式”動(dòng)作，但護(hù)理員A并未在意，反而與周?chē)渌o(hù)理人員一起逗長(zhǎng)者甲。當(dāng)長(zhǎng)者甲又一次做出“跳躍式”動(dòng)作時(shí)，由于動(dòng)作幅度較大導(dǎo)致輪椅后傾，站在長(zhǎng)者身旁的護(hù)理員A迅速將長(zhǎng)者甲的輪椅扶住。事后，由于護(hù)理員A覺(jué)得長(zhǎng)者甲沒(méi)有倒地，故未將事件進(jìn)行上報(bào)。
事件發(fā)生后，其他房間的護(hù)理人員目睹此次事件全部過(guò)程，并將事件上報(bào)至管理人員處。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在長(zhǎng)者甲精神亢奮、做出具有一定危險(xiǎn)性動(dòng)作時(shí)，未采取有效的安全保障措施；
二、護(hù)理員A在事件發(fā)生后，未將事件進(jìn)行上報(bào)，存在瞞報(bào)的行為。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員在長(zhǎng)者做出具有危險(xiǎn)性動(dòng)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取有效措施來(lái)保障長(zhǎng)者安全；
二、護(hù)理人員有責(zé)任將發(fā)生在長(zhǎng)者身上的非正常情況進(jìn)行上報(bào)，以便管理人員及時(shí)掌握長(zhǎng)者信息。
案例22
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有輕度老年癡呆，小解頻繁，做過(guò)左側(cè)股骨頭置換手術(shù)，行走時(shí)依賴手杖，行動(dòng)時(shí)需要護(hù)理人員看護(hù)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
長(zhǎng)者甲系新入住長(zhǎng)者，入住當(dāng)晚23:00左右，長(zhǎng)者甲拄手杖如廁，護(hù)理員A跟在長(zhǎng)者甲身后。突然，長(zhǎng)者甲手杖拄地時(shí)，手杖發(fā)生側(cè)滑，長(zhǎng)者甲歪倒且左腿膝蓋觸地，護(hù)理員A趕緊抱住長(zhǎng)者，長(zhǎng)者身體未倒地。護(hù)理員A扶起并詢問(wèn)長(zhǎng)者甲的身體情況，隨后通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A對(duì)新入住長(zhǎng)者具體情況了解不夠深入；
二、護(hù)理員A對(duì)新入住長(zhǎng)者的護(hù)理工作不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于新入住長(zhǎng)者的具體情況，應(yīng)由會(huì)員服務(wù)部主動(dòng)向護(hù)理人員及醫(yī)療人員提供，醫(yī)療人員及護(hù)理人員根據(jù)信息進(jìn)行分析、制定針對(duì)該長(zhǎng)者的護(hù)理流程及護(hù)理重點(diǎn)；
二、護(hù)理人員在未能了解長(zhǎng)者具體身體狀況時(shí)，應(yīng)該為長(zhǎng)者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
案例23
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、腦梗，長(zhǎng)期坐輪椅、無(wú)法行走，長(zhǎng)者意識(shí)不清、生活不能自理，生活起居完全依靠護(hù)理人員照料；
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日早上6:30分左右，護(hù)理員A將長(zhǎng)者甲放到坐便椅上排便（坐便椅未靠墻放置），用繩子固定長(zhǎng)者的上身（家屬要求），然后為其他長(zhǎng)者穿衣服。這時(shí)，長(zhǎng)者甲突然往后動(dòng)了一下，接著坐便椅隨著長(zhǎng)者甲身體向后傾倒，最后長(zhǎng)者甲倒在地上。護(hù)理員A立即呼叫醫(yī)生為長(zhǎng)者進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者頭部皮下出血、無(wú)其他外傷等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A未將長(zhǎng)者甲置于安全狀態(tài)下，便離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，未能考慮到長(zhǎng)者坐在坐便椅上時(shí)，坐便椅的穩(wěn)定性。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、長(zhǎng)者在使用坐便椅的時(shí)候，一定要將坐便椅放置在靠墻的地方；如長(zhǎng)者肢體動(dòng)作比較活躍，護(hù)理人員一定要采取有效的措施保障長(zhǎng)者安全；
二、護(hù)理人員及管理人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全面排查，并重視排查結(jié)果中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，第一時(shí)間采取有效措施。
案例24
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
三人間，住有甲、乙、丙三位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年性耳聾、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，意識(shí)清楚，表達(dá)能力良好，長(zhǎng)期坐輪椅，可自己推動(dòng)輪椅行動(dòng)，部分生活起居需要護(hù)理人員幫助。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者丙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
當(dāng)班護(hù)理人員有兩位，事發(fā)前三位長(zhǎng)者在護(hù)理員A、B的協(xié)助下在房間外曬太陽(yáng)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
當(dāng)日中午11:20分左右，長(zhǎng)者甲在輪椅上睡著（未系安全帶）。因?yàn)橛貌蜁r(shí)間已到，護(hù)理員A、B在未與其他人員進(jìn)行交接的情況下，先送長(zhǎng)者乙、丙回房間；隨后當(dāng)護(hù)理員A返回準(zhǔn)備推長(zhǎng)者甲的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者因睡著從輪椅上栽倒在地，額頭、左右手均有不同程度的擦傷。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者額頭、左右手手指多處擦傷，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未做好交接工作，使長(zhǎng)者獨(dú)處；
二、護(hù)理人員在離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未做好安全保障措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員需要較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通或請(qǐng)其他人員幫忙照看長(zhǎng)者，避免因無(wú)人照料導(dǎo)致長(zhǎng)者發(fā)生意外；
二、對(duì)于坐輪椅的長(zhǎng)者，應(yīng)系好安全帶，掌控好安全帶的松緊程度及安全系數(shù)。
案例25
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆、脾氣暴躁、有暴力傾向，左腿不宜行走，長(zhǎng)者日常生活不能自理，完全依靠護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：行動(dòng)不便，生活起居依靠護(hù)理人員照料。
事發(fā)當(dāng)晚，該房間只有一位護(hù)理人員。
事發(fā)前，長(zhǎng)者甲情緒煩躁，不斷地大聲吵罵（自言自語(yǔ)），不斷地用手杖敲打地面、床檔；直至事發(fā)前幾分鐘，長(zhǎng)者甲的情緒有所緩和，護(hù)理員A協(xié)助長(zhǎng)者甲穿好衣服后，讓長(zhǎng)者坐在床邊休息。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
事發(fā)當(dāng)日凌晨6:00左右，護(hù)理員A正在協(xié)助長(zhǎng)者乙使用坐便椅小解。這時(shí)，長(zhǎng)者甲拄著手杖下床，向長(zhǎng)者乙走來(lái)（兩位長(zhǎng)者的床是斜對(duì)角）。由于護(hù)理員A正在協(xié)助長(zhǎng)者乙小解脫不開(kāi)身，就用語(yǔ)言勸誡長(zhǎng)者不要走動(dòng)、待在原地，但長(zhǎng)者甲還是向長(zhǎng)者乙處走來(lái)。隨后，長(zhǎng)者甲因站立不穩(wěn)向左側(cè)歪斜，坐倒在地。護(hù)理員A將長(zhǎng)者乙安置在床上后，立即扶起長(zhǎng)者甲，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者左側(cè)股骨頭扭傷、股骨頭上有裂痕。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理人員未將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)下，便離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、夜班護(hù)理人員的人員配比不足（應(yīng)有兩人共同當(dāng)班）。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員應(yīng)將長(zhǎng)者置于安全狀態(tài)后，方可離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、對(duì)于夜班護(hù)理人員的人員配比需要優(yōu)化，特殊房間應(yīng)提高配比；
三、對(duì)于長(zhǎng)者出現(xiàn)的特殊情況（如：煩躁、多動(dòng)等），護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知管理人員，管理人員根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行合理的人員調(diào)配。
案例26
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
四人間，住有甲、乙、丙、丁四位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（介護(hù)級(jí)）：肢體活動(dòng)不便，行動(dòng)需要護(hù)理人員看護(hù)；長(zhǎng)者甲意識(shí)不太清楚，雙耳聽(tīng)力弱。
該房間其他三位長(zhǎng)者均為專(zhuān)護(hù)級(jí)。
長(zhǎng)者甲入住時(shí)經(jīng)鑒定護(hù)理級(jí)別為專(zhuān)護(hù)級(jí)，但由于營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)員以價(jià)位太高為由，要求調(diào)整護(hù)理級(jí)別，最后經(jīng)過(guò)協(xié)商將長(zhǎng)者甲的護(hù)理級(jí)別下調(diào)至介護(hù)級(jí)（介護(hù)級(jí)的護(hù)理優(yōu)先級(jí)別比專(zhuān)護(hù)級(jí)低）。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚21:00左右，長(zhǎng)者甲和護(hù)理員A一起坐在屋內(nèi)看電視。長(zhǎng)者甲起身向床邊走去，護(hù)理員A因?yàn)殚L(zhǎng)者甲的護(hù)理級(jí)別較低，故而沒(méi)有給予長(zhǎng)者甲過(guò)多關(guān)注。就在長(zhǎng)者甲走到床邊時(shí)，身體突然出現(xiàn)搖晃的跡象，護(hù)理員A見(jiàn)狀趕緊上前想抱住長(zhǎng)者甲，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)歪倒在地上。護(hù)理員A立即通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頸骨折。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A因長(zhǎng)者甲護(hù)理級(jí)別低，故而減少對(duì)長(zhǎng)者甲的護(hù)理照料工作；
二、營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)員干涉長(zhǎng)者護(hù)理級(jí)別鑒定。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員應(yīng)盡職盡責(zé)，不能因長(zhǎng)者護(hù)理級(jí)別低而減少對(duì)長(zhǎng)者的護(hù)理照料工作；
二、營(yíng)銷(xiāo)人員不得干涉長(zhǎng)者的護(hù)理級(jí)別鑒定；
三、管理人員應(yīng)盡可能的將同級(jí)別長(zhǎng)者安排在同一個(gè)房間，避免因護(hù)理級(jí)別不同而造成護(hù)理待遇的不同，從而引起長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬的誤解及不滿，同時(shí)，避免產(chǎn)生安全隱患。
案例27
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
長(zhǎng)者甲意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱。
長(zhǎng)者乙（介護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚、有行動(dòng)能力。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日晚20:00左右，護(hù)理員A在未與長(zhǎng)者甲進(jìn)行溝通的情況下，離開(kāi)長(zhǎng)者甲所在的房間。長(zhǎng)者甲在護(hù)理員A離開(kāi)后，將安全帶解開(kāi)，隨后從輪椅上緩慢滑下，趴在地上。同屋長(zhǎng)者乙趕緊按緊急呼叫器呼叫護(hù)理站工作人員，但護(hù)理站一直沒(méi)有任何回應(yīng)也未見(jiàn)任何人過(guò)來(lái)。長(zhǎng)者甲倒地半小時(shí)后，護(hù)理員A回到房間，見(jiàn)狀立即將長(zhǎng)者甲扶起，并通知醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者無(wú)紅腫、無(wú)外傷、無(wú)壓痛等異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A在未與長(zhǎng)者溝通的情況下長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊；
二、護(hù)理員A長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者時(shí)，未請(qǐng)其他工作人員幫忙看護(hù)長(zhǎng)者；
三、護(hù)理站夜間無(wú)值班人員。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、護(hù)理人員需要較長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)長(zhǎng)者身邊時(shí)，應(yīng)與長(zhǎng)者進(jìn)行溝通或請(qǐng)其他工作人員幫忙照看長(zhǎng)者，避免因無(wú)人照料導(dǎo)致長(zhǎng)者發(fā)生意外；
二、護(hù)理站應(yīng)24小時(shí)有人值班，確保有人呼叫時(shí)能夠及時(shí)趕到到場(chǎng)。
案例28
案例類(lèi)型：因護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致的責(zé)任事故。
背景：
雙人間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有腦萎縮、老年癡呆、輕度精神異常，有一定攻擊行為，意識(shí)清楚、健忘，有獨(dú)立行動(dòng)能力，部分日常起居需要護(hù)理人員照料。
長(zhǎng)者甲經(jīng)常不與護(hù)理人員溝通，獨(dú)自在走廊內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間行走，且不聽(tīng)護(hù)理員及其他工作人員的勸阻，有時(shí)甚至能夠在走廊里面走一天。事發(fā)前，長(zhǎng)者甲因腦萎縮引起身體向一側(cè)嚴(yán)重傾斜、走路不穩(wěn)，管理人員已經(jīng)提醒該房間護(hù)理人員。
長(zhǎng)者乙（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：意識(shí)清楚、行動(dòng)不便，部分日常起居需要護(hù)理人員照料。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨1:50分左右，長(zhǎng)者甲獨(dú)自離開(kāi)房間到走廊內(nèi)走動(dòng)，護(hù)理員A在房間內(nèi)照顧長(zhǎng)者乙，并未在意長(zhǎng)者甲的動(dòng)向；且在長(zhǎng)者外出時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)小時(shí)的情況下，一直未出門(mén)尋找長(zhǎng)者甲，也未將長(zhǎng)者深夜獨(dú)自外出的情況反映給值班管理人員。凌晨3:50分左右，長(zhǎng)者甲于走廊內(nèi)行走時(shí)，由于身體傾斜嚴(yán)重、站立不穩(wěn)，導(dǎo)致摔倒。長(zhǎng)者甲倒地的聲響驚動(dòng)了其他房間的護(hù)理員B、C、D，其中護(hù)理員B將長(zhǎng)者抱在懷里安撫長(zhǎng)者，護(hù)理員C打電話叫醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，護(hù)理員D跑去通知長(zhǎng)者甲的護(hù)理員A。最終，四位護(hù)理員將長(zhǎng)者甲扶回房間，經(jīng)醫(yī)生檢查：長(zhǎng)者腦后有腫包，無(wú)其他異常情況。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、護(hù)理員A于長(zhǎng)者甲深夜獨(dú)自外出期間，長(zhǎng)時(shí)間未尋找長(zhǎng)者甲，且未于第一時(shí)間將長(zhǎng)者甲出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行上報(bào)；
二、長(zhǎng)者甲自身疾病導(dǎo)致其經(jīng)常獨(dú)自在走廊行走，且長(zhǎng)者甲自身疾病已經(jīng)造成風(fēng)險(xiǎn)隱患；
三、管理人員及護(hù)理員A排查長(zhǎng)者存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患之后，沒(méi)有及時(shí)制定有效的預(yù)防措施。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于深夜不睡、多動(dòng)、易煩躁等情況的長(zhǎng)者，管理人員及護(hù)理人員應(yīng)制定有效的安全防范措施。管理人員應(yīng)多與護(hù)理人員溝通，了解長(zhǎng)者護(hù)理難點(diǎn)，并研究、討論、制定長(zhǎng)者護(hù)理難點(diǎn)的解決方案；
二、護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者存在異常情況時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)管理人員。
案例29
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
單人間，住有一位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：患有老年癡呆，經(jīng)常會(huì)因?yàn)槔夏晷园V呆癥發(fā)作而導(dǎo)致神智錯(cuò)亂，行走時(shí)需要拄手杖且需要護(hù)理人員跟隨。
房間護(hù)理人員年紀(jì)較大，表達(dá)、溝通能力弱。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者甲自身的疾病產(chǎn)生了一定的安全隱患；
二、護(hù)理員A年紀(jì)較大（60歲），口齒不夠伶俐、行動(dòng)不靈活，遇到長(zhǎng)者發(fā)病的時(shí)候，很難第一時(shí)間采取有效的預(yù)防措施；
三、管理人員對(duì)該房間存在的安全隱患的排查、預(yù)防措施的制定不到位。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
管理人員及時(shí)排查長(zhǎng)者存在的安全隱患，制定相應(yīng)、有效的預(yù)防措施。
案例30
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱，右側(cè)肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
專(zhuān)護(hù)級(jí)長(zhǎng)者，按照?qǐng)@區(qū)規(guī)定應(yīng)睡在護(hù)理床（兩側(cè)有床檔）上，但因其家屬不同意，故而按照家屬要求，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上。
事發(fā)時(shí)護(hù)理人員已經(jīng)連續(xù)值班約48小時(shí)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者家屬拒絕接受園區(qū)安排，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上；
二、管理人員對(duì)護(hù)理人員的排班不合理，存在較大安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬提出的特殊要求，相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)其可行性及安全性進(jìn)行評(píng)估，并將存在的安全隱患告知長(zhǎng)者及長(zhǎng)者家屬；若長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬堅(jiān)持所提出的特殊要求，須簽訂免責(zé)協(xié)議；
二、護(hù)理人員不得連班超過(guò)36小時(shí)，否則極易產(chǎn)生安全隱患。管理人員應(yīng)積極對(duì)護(hù)理人員的工作情況進(jìn)行了解，主動(dòng)對(duì)護(hù)理人員的班次進(jìn)行合理編排，一定要避免護(hù)理人員擅自調(diào)班、換班等情況；
三、對(duì)于必須連班的護(hù)理人員，管理人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、觀察連班人員的工作狀態(tài)、精神狀態(tài)，避免連班人員超負(fù)荷工作，產(chǎn)生安全隱患。
案例31
案例類(lèi)型：因管理工作不到位，導(dǎo)致的管理責(zé)任事故。
背景：
夫妻間，住有甲、乙兩位長(zhǎng)者。
長(zhǎng)者甲（專(zhuān)護(hù)級(jí)）：長(zhǎng)者意識(shí)清楚，表達(dá)能力弱，右側(cè)肢體活動(dòng)不便，長(zhǎng)期坐輪椅，行動(dòng)依靠護(hù)理人員。
專(zhuān)護(hù)級(jí)長(zhǎng)者，按照?qǐng)@區(qū)規(guī)定應(yīng)睡在護(hù)理床（兩側(cè)有床檔）上，但因其家屬不同意，故而按照家屬要求，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上。
事發(fā)時(shí)護(hù)理人員已經(jīng)連續(xù)值班約48小時(shí)。
事件經(jīng)過(guò)及結(jié)果：
某日凌晨5點(diǎn)左右，長(zhǎng)者甲起床欲上廁所，護(hù)理員A打算協(xié)助長(zhǎng)者甲在床邊使用坐便椅，但長(zhǎng)者甲因老年性癡呆癥發(fā)作導(dǎo)致脾氣暴躁，不但不聽(tīng)護(hù)理員A的勸說(shuō)，反而執(zhí)意獨(dú)自入廁并呵斥護(hù)理員A不要跟著她。護(hù)理員A多次進(jìn)行勸解無(wú)效后，站在廁所門(mén)外從門(mén)縫觀察長(zhǎng)者甲。當(dāng)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者甲自己脫褲子導(dǎo)致身體發(fā)生側(cè)歪時(shí)，護(hù)理員A立即進(jìn)入廁所拉住長(zhǎng)者甲的手臂，但長(zhǎng)者甲還是側(cè)滑蹲坐在地上。隨后護(hù)理員一邊安撫長(zhǎng)者甲一邊通知值班醫(yī)生為長(zhǎng)者檢查，檢查結(jié)果為：長(zhǎng)者股骨頭位置未見(jiàn)異常，肩胛骨位置未見(jiàn)異常，排除骨折的可能，長(zhǎng)者軟組織損傷。
本次事件中存在的問(wèn)題：
一、長(zhǎng)者家屬拒絕接受園區(qū)安排，讓長(zhǎng)者睡在普通床（無(wú)床檔）上；
二、管理人員對(duì)護(hù)理人員的排班不合理，存在較大安全隱患。
針對(duì)本次事件可以采取的預(yù)防措施：
一、對(duì)于長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬提出的特殊要求，相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)其可行性及安全性進(jìn)行評(píng)估，并將存在的安全隱患告知長(zhǎng)者及長(zhǎng)者家屬；若長(zhǎng)者或長(zhǎng)者家屬堅(jiān)持所提出的特殊要求，須簽訂免責(zé)協(xié)議；
二、護(hù)理人員不得連班超過(guò)36小時(shí)，否則極易產(chǎn)生安全隱患。管理人員應(yīng)積極對(duì)護(hù)理人員的工作情況進(jìn)行了解，主動(dòng)對(duì)護(hù)理人員的班次進(jìn)行合理編排，一定要避免護(hù)理人員擅自調(diào)班、換班等情況；
三、對(duì)于必須連班的護(hù)理人員，管理人員應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)、觀察連班人員的工作狀態(tài)、精神狀態(tài)，避免連班人員超負(fù)荷工作，產(chǎn)生安全隱患。
