推薦閱讀 | 養(yǎng)老服務市場正陷入惡性循環(huán)：入住率低，資金難回收，沒錢投醫(yī)療，老人不愿來
2023年7月3日，今日重點工作：
1.關(guān)注李德福皮膚、血糖；
2.關(guān)注康克敏皮膚（尾骨）；
3.關(guān)注左春亮日常生活。
注意老人室內(nèi)溫度，督促老人多喝水。
北京市通州區(qū)東南六環(huán)外，一家養(yǎng)老照料中心公告欄上寫著每日的工作重點，以方便護工交接。 31歲的中心負責人胡貞珍進入養(yǎng)老行業(yè)四年，2022年從所屬集團總部調(diào)到這里。她管理著中心的37張床位，但實際上，這里只住著7名老人，其中6人是失能狀態(tài)。運營了小半年時間，入住率一直上不去，她不得不面對眼前的壓力——中心處在持續(xù)虧損狀態(tài)。 胡貞珍的苦惱不是孤例。今年5月，北京市民政局公布數(shù)據(jù)，北京571家養(yǎng)老機構(gòu)的11.2萬張養(yǎng)老床位，只收了4.3萬名老人，平均入住率僅為38.4%。而多位業(yè)內(nèi)人士介紹，在養(yǎng)老行業(yè)，入住率達到80%，才有盈利的可能。 這不意味著養(yǎng)老床位缺少需求。衰老有時也會伴隨失能和疾病，一個家庭面對失能老人常常會“有心無力”。 為了解決老人養(yǎng)老和就醫(yī)的雙重需求，近幾年國家出臺多項政策支持“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立或內(nèi)設(shè)醫(yī)療體系，以及醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務。在業(yè)內(nèi)，前者的模式常被稱作“養(yǎng)辦醫(yī)”，后者則為“醫(yī)辦養(yǎng)”。本文主要考察“養(yǎng)辦醫(yī)”模式。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：重度失能老人的“剛需” 人老了無法自理是什么感受？可能是一小塊破皮變成褥瘡，或是在腦梗后，慢慢失去視力、聽力和對四肢的控制能力；因為吞咽功能下降，一次返流，都有可能因嗆住而致命…… 照顧失能老人，是一份需要細心、耐心和專業(yè)度的工作。拿“鼻飼”一項來說，首先要將老人的床頭搖起來30-45度，用鼻飼管抽取胃液，保證鼻飼管進入食管而非氣管。如果不小心放入了氣管，這時候把食物打進去，老人很可能感染吸入性肺炎去世。 鼻飼一頓不能超過200ml，50ml的食物需要喂5-10分鐘。打完飯之后，體位不能改變，要將老人頭部偏向一側(cè)，避免食物嘔吐出現(xiàn)誤吸。 但現(xiàn)實是，大部分家屬可能連褥瘡是什么樣的都不知道。“對于沒有經(jīng)驗的家屬來說，照顧一個失能老人就足夠頭疼，但機構(gòu)里專業(yè)的護工可以同時照看3至4位老人。”廣源長青養(yǎng)老中心負責人詹永說。在他看來，失能老人進入機構(gòu)接受集約型的照護，是最節(jié)省社會成本的方式。 前幾年，北京市曾經(jīng)提出了“9064”的養(yǎng)老服務模式，即老年人90%居家養(yǎng)老，6%社區(qū)養(yǎng)老，4%機構(gòu)養(yǎng)老。“大部分老年人并不需要前往機構(gòu)，因為他們完全可以生活自理，最需要去機構(gòu)接受專業(yè)照料的就是失能老人。” 北京市民政局相關(guān)科室負責人也提到，養(yǎng)老問題的核心是重度失能失智老年群體。他表示，“不管是居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老，所有養(yǎng)老床位都以這些人的需求來測算。” 他表示，如果重度失能失智老人養(yǎng)老的事情解決了，能緩解其他人的“養(yǎng)老焦慮”。 除了專業(yè)的生活照料，失能老人更需要的是醫(yī)療照護。比如，為了防止感染，胃管和尿管需要定期更換，只有醫(yī)生才能進行這項操作。類似的境況，都給養(yǎng)老機構(gòu)提出了“醫(yī)療”的要求。 2015年國務院辦公廳發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中，明確了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，并對推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作、發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務方面提出了要求。 今年7月21日，據(jù)新華社報道，國家醫(yī)保局表示及時將“符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)”納入醫(yī)保定點范圍，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。 一位民政系統(tǒng)的工作人員介紹，北京要求所有養(yǎng)老機構(gòu)配合衛(wèi)健部門，在護理的基礎(chǔ)上提供醫(yī)療服務，并對符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)給予補貼。 具體補貼政策是：京籍或有京籍家屬的普通老人100元/人/月，重度失能老年人補貼600元/人/月，失智老人700元/人/月，錢補貼到養(yǎng)老院。對于養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)務室、護理站等內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)或引入醫(yī)療分支機構(gòu)的，在補貼的基礎(chǔ)上，按照每床每月增加50元予以補貼。 這位民政系統(tǒng)工作人員透露，在實際操作中，提供醫(yī)療服務成了發(fā)放補貼的硬性指標。“如果他們不提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務，我們民政局就不給他們發(fā)放這些補貼，通過這種方法倒逼他們提供醫(yī)療服務。” 糊口艱難，入住率是難題 對于于家務回族鄉(xiāng)三樂養(yǎng)老照料中心的負責人胡貞珍來說，中心生存已然艱難，更別提投入大量資金用于醫(yī)療。 照料中心位于通州區(qū)六環(huán)外，是通州區(qū)規(guī)模較小的養(yǎng)老機構(gòu)之一，備案床位37張，目前只有7名老人入住，入住率不到20%。受制于偏遠的地理位置，照料中心的大部分客戶群體只能局限在周圍的社區(qū)。 《北京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2015）》藍皮書顯示，根據(jù)2013年數(shù)據(jù)，北京市養(yǎng)老機構(gòu)近8成位于五環(huán)外，西城、東城、朝陽、海淀和豐臺5各區(qū)養(yǎng)老床位缺口均在5000張以上。 北京市民政局相關(guān)科室負責人也認為，養(yǎng)老機構(gòu)的投建與老年人口的分布存在空間錯位。“由于前期沒有規(guī)劃，城區(qū)地貴，大部分養(yǎng)老機構(gòu)都建到郊區(qū)，形成了2/3養(yǎng)老機構(gòu)在郊區(qū)，3/4老人在城區(qū)的矛盾局面?！?/span> 今年5月24日，在北京養(yǎng)老服務行業(yè)發(fā)展四季青論壇上，北京市民政局副局長郭漢橋公布數(shù)據(jù)，目前北京市共有備案養(yǎng)老機構(gòu)571家，床位總數(shù)11.2萬張，收住老年人約4.3萬人，入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人占戶籍老年人口不足1%。 除了空間分布不均外，造成入住率低的原因還有多個方面。“有的老人害怕護工不好好對待自己，難以融入共同生活在養(yǎng)老院的新鄰居，部分老人產(chǎn)生被遺棄感?！?/span>常年為失能老人提供心理咨詢服務的劉顥說。 北京一家收治失能老人的民營醫(yī)院院辦主任記得，一位家屬過來咨詢時，特意問了句“你們這是醫(yī)院不是養(yǎng)老院對吧？”如果是醫(yī)院，他還能跟老人說去調(diào)養(yǎng)和治療，但如果是養(yǎng)老院，他家老人堅決不同意，“丟臉。” 位置、傳統(tǒng)觀念之外，多位從業(yè)者認為，養(yǎng)老機構(gòu)的價格超出了老人的支付能力，“錢的問題”是養(yǎng)老機構(gòu)入住率低的更現(xiàn)實原因。 北京市民政局相關(guān)科室負責人介紹，在北京，企業(yè)職工退休工資平均在4300元/月左右，而能接收失能老人養(yǎng)老院的價格普遍在每月5500元以上。五環(huán)內(nèi)的區(qū)域更甚，由于租金高，月均價格常常過萬元。 據(jù)今年發(fā)布的《北京市老年人居家養(yǎng)老服務需求調(diào)研報告》（以下簡稱《報告》），近八成北京老年人期望入住養(yǎng)老機構(gòu)的床位費控制在每月5000元以下，北京可接受1萬元以上床位費的老年人僅占2.6%。 《報告》顯示，在北京沒有選擇居家照護服務的老年人中，超過半數(shù)由家人照顧，近三成是因經(jīng)濟狀況不足以支付照護費用，處于“忍耐”或“將就”的狀態(tài)。目前，北京市的養(yǎng)老機構(gòu)收住重度失能失智老年人2.58萬人，不足全市重度失能失智老年人總數(shù)的10%。 北京市民政局相關(guān)科室負責人介紹，在養(yǎng)老服務的需求端，為了提高失能老人的支付能力，2019年北京市建立了老年人養(yǎng)老服務津貼補貼制度，每月向經(jīng)濟困難老年人、重度失能老人、高能老人發(fā)放幾百元不等的補貼。 投入大、回本慢，養(yǎng)老行業(yè)易陷“惡性循環(huán)” 多位受訪的養(yǎng)老院院長都向記者表示，養(yǎng)老行業(yè)利潤微薄，投入大、回本慢是常態(tài)。 東六環(huán)外通州宋莊的匯禧潤福養(yǎng)老社區(qū)前期是一場重資產(chǎn)投入。幾年前，養(yǎng)老社區(qū)所在的公司看重養(yǎng)老這個“朝陽產(chǎn)業(yè)”，在宋莊投資數(shù)億元建造了11棟樓，開設(shè)了2800多張床位。 辦公室主任陶志丹計算過，社區(qū)入住300人就可以實現(xiàn)可持續(xù)運轉(zhuǎn)，但目前這里只住了100多位老人。社區(qū)的11棟樓已經(jīng)全部裝修完畢，到了晚上只有兩棟亮著燈，偌大的園區(qū)稍顯冷清。 因為入住人數(shù)不夠，他們無法拿到政府的運營補貼。按規(guī)定，申請運營補貼前需進行星級評定，最低的二星評定需要入住率達到30%，而社區(qū)目前的入住率不足5%。 為了吸引老人入住，匯禧潤福養(yǎng)老社區(qū)在規(guī)劃之初，就決定在社區(qū)內(nèi)引進一所醫(yī)院。于是他們與一家民營二甲醫(yī)院合作，養(yǎng)老社區(qū)租給醫(yī)院兩棟樓，醫(yī)院也為養(yǎng)老社區(qū)提供了就醫(yī)“綠色通道”，老人可以直接從醫(yī)院單獨開設(shè)的后門進入，不用排隊。 而且他們還為老人們配備管家、社工、護理員、保潔，量身訂做服務套餐。老人可以選擇租一個床位1年到50年，按入院身體狀況評估購買服務包，價格在1200元到19800元不等。 陶志丹發(fā)現(xiàn)，購買服務包的老人并不多。但由于服務人員已作為先期投入配齊，社區(qū)在餐飲、照料服務方面都是虧損狀態(tài)。 胡貞珍的困擾則在于現(xiàn)有的定價收不回成本。于家務回族鄉(xiāng)三樂養(yǎng)老照料中心屬于公辦民營的養(yǎng)老院，場地由鄉(xiāng)政府提供，定價受鄉(xiāng)政府限制。老人的服務費從自理到失能分為4800/人/月，5000/人/月，5300/人/月三個等級。負責人胡貞珍覺得，這在北京的養(yǎng)老市場已是中下偏低的價格水平。 雖然胡貞珍沒有房租困擾，但僅在設(shè)施適老化改造上就投入了300多萬元。照料中心在今年2月6日開業(yè)，由于入住率低，目前還處于虧損狀態(tài)。胡貞珍預估，依照目前的定價，照料中心在三五年內(nèi)都不會盈利。 受限于場地和規(guī)模，照料中心承擔不了醫(yī)療團隊的成本，也沒有配備醫(yī)務室。很多家屬實地看過后，覺得價格能接受、軟硬件條件都很滿意，但沒有醫(yī)務室是“硬傷”。胡貞珍覺得，這可能是他們無法收到老人的“先天不足”。 三樂養(yǎng)老照料中心的難處，也是其他養(yǎng)老機構(gòu)所面臨的，養(yǎng)老市場正在陷入一個循環(huán)：入住率低，成本無法回收，沒有更多資金來投入醫(yī)療服務，也就沒有老人愿意入住，難以實現(xiàn)80%的“盈利入住率”。 這就造成一種現(xiàn)象： 一方面，因為價格高，或者服務不夠全面，養(yǎng)老機構(gòu)空著大量床位； 另一方面，失能老人臥床在家，逐漸成為家庭的“難以承受之重”。 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務欠缺 除了價格，醫(yī)療服務欠缺也成了失能老人不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)的重要原因之一。 新京報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前北京的養(yǎng)老市場，只有少數(shù)高端的養(yǎng)老機構(gòu)才有資本建起醫(yī)院；大多數(shù)養(yǎng)老院的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，更多是選擇和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂服務協(xié)議；還有一部分養(yǎng)老院，會在內(nèi)部設(shè)置一個小型的醫(yī)務室，配備一兩名醫(yī)生和護士。 多位業(yè)內(nèi)人士介紹，北京的護理員月均工資6000千元，醫(yī)生至少15000元。對于醫(yī)生和護士來說，在醫(yī)院還有晉升空間，在養(yǎng)老院基本“一眼望到頭”，他們大多不愿意在養(yǎng)老院工作，所以很多養(yǎng)老院只能聘請退休后的醫(yī)生和護士。 張曉勇是懷柔區(qū)北房鎮(zhèn)敬老院的院長，按照民政局的要求，敬老院內(nèi)設(shè)了醫(yī)務室，簽約了一個醫(yī)生和一個退休的護士。由于付不起他們坐班的費用，醫(yī)護們每周來巡診一次，每次單收幾百元。 一般來說受過專業(yè)培訓的護工便可勝任清理褥瘡、打鼻飼等護理工作，但如果糖尿病老人出現(xiàn)褥瘡，就需要醫(yī)護來制定具體的治療方案——糖尿病患者傷口不易愈合，老人使用的凝膠、消毒液都有專門的要求。 除了醫(yī)務室外，敬老院還與鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務協(xié)議，鎮(zhèn)衛(wèi)生院給敬老院的老人建立檔案，每年安排一次體檢，如果有老人突發(fā)急癥，衛(wèi)生院可以派醫(yī)護上門檢查并且開綠色通道保證優(yōu)先就醫(yī)。但是如果老人出現(xiàn)心絞痛等急癥，張曉勇還是會選擇打120，直接送到更大的懷柔醫(yī)院。 在張曉勇看來，這樣的“醫(yī)養(yǎng)合作”仍然解決不了老人真正的醫(yī)療需求。 老人真正的醫(yī)療需求是什么？在一家護理院院長李誠（化名）看來，應該是一套急救系統(tǒng)和日常監(jiān)測。 “我見過一個80多歲的老人，走著走著扭了一下，大腿就骨折，幸好沒摔到。”經(jīng)歷的骨科手術(shù)多了，李誠形容老人的骨頭就像腐爛的木頭，“一掐就碎。” 李誠介紹，如果老人摔到，有經(jīng)驗的大夫會根據(jù)老人的情況來判斷是讓他平躺等待擔架還是扶起。“如果老人頸椎損傷，隨意抬起會造成二次損傷，容易出現(xiàn)高位截癱。” 急救系統(tǒng)保證了老人在出現(xiàn)意外的時候獲得及時的醫(yī)療救護，日常監(jiān)測則在平時就將疾病提早預防。 在李誠接手的失能老人里，大部分的病例單上都會寫著十幾條不同類型的慢性病，換季時，老人們的各項數(shù)據(jù)就開始波動。“普通的養(yǎng)老院可以平時給大家測測血壓、血糖，但如果有個病人心率特別快，我們能給他上心電監(jiān)護實時監(jiān)測，這種儀器養(yǎng)老院一般都不會備著。” 武漢科技大學教師韓麗曾在武漢調(diào)研過一個可容納3000人的中高端養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)務室常駐兩三個醫(yī)生，但養(yǎng)老院依舊不能提供設(shè)備和醫(yī)療支持以保證老人的急救服務。對于遇到心肌梗死、嚴重外傷、高血壓危象、癲癇發(fā)作、重度糖尿病酮癥酸中毒等急癥的老人來說，120來之前的急救可以為老人搶回黃金時間，降低重度失能的可能性。 在李誠的經(jīng)驗中，想要在養(yǎng)老機構(gòu)里做一個完善的醫(yī)療體系，僅在初期就要投入幾千萬元購買器械。對養(yǎng)老機構(gòu)來說，這樣的成本太高。 在北京市民政局相關(guān)科室負責人看來，實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理想方式是在養(yǎng)老機構(gòu)里設(shè)立醫(yī)療的分支機構(gòu)，由醫(yī)院派駐醫(yī)生長期值班，而不是養(yǎng)老院建醫(yī)務室或醫(yī)院拿出獨立設(shè)施來干養(yǎng)老的方式。 走進社區(qū)，探索新業(yè)態(tài) 北京市民政局相關(guān)科室負責人知道養(yǎng)老機構(gòu)面對的困境。他坦言，養(yǎng)老行業(yè)不是掙快錢的行業(yè)，養(yǎng)老機構(gòu)投入成本較大，時間周期長，但一旦運營起來，營收模式較為穩(wěn)定。“我們不想讓機構(gòu)患上等、靠、要的補貼依賴，想讓他們自己活起來。” 他注意到有一部分養(yǎng)老服務商以機構(gòu)為據(jù)點，將觸角延伸到社區(qū)和居家服務領(lǐng)域。上述北京市民政局相關(guān)科室負責人猜測，企業(yè)可能為了擴客，想把居家的老人引進到養(yǎng)老機構(gòu)，做成完整產(chǎn)業(yè)鏈。 這樣的嘗試與北京市民政局的政策不謀而合。“目前民政局正打造居家、社區(qū)、機構(gòu)相協(xié)調(diào)，醫(yī)養(yǎng)和康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，我們也在逐漸引入提供居家養(yǎng)老方面的服務商。”他表示。 于家務回族鄉(xiāng)三樂養(yǎng)老照料中心正是在這一背景下孕育而生。雖然照料中心目前處于虧損狀態(tài)，但情況依然在其主辦集團三樂養(yǎng)老集團的預料內(nèi)。 集團在通州有一處運營了十多年的中高端老年公寓，共5萬平方米，住了300多老人，這家老年公寓已達到60%的入住率，實現(xiàn)收支上的相對平衡。 三樂養(yǎng)老照料中心算是集團“進社區(qū)”的一個試點。據(jù)胡貞珍介紹，照料中心除了提供長期照料服務，還會開展社區(qū)內(nèi)老人的助餐、助浴，甚至日托、短托等綜合性服務，“像一個托老所，打造15分鐘服務圈，解決社區(qū)里老人的需求。” 詹永也打算走“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”的路線。他負責的公司下設(shè)兩個民非機構(gòu)，一個社區(qū)衛(wèi)生服務站，一個養(yǎng)老院。兩個機構(gòu)相隔40米分開運營。 為了養(yǎng)老院的醫(yī)療保障，詹永從社區(qū)衛(wèi)生服務站專門抽出2名醫(yī)生、6名護士和3名康復師的團隊，進駐到養(yǎng)老院的醫(yī)務室提供全職服務。目前養(yǎng)老院的120張床位住了100多位老人，入住率超90%。 同時，社區(qū)衛(wèi)生服務站也負責著周圍9000名居民的醫(yī)療。據(jù)詹永統(tǒng)計，這其中有幾百位失能的居民。 他規(guī)劃要以現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老院為基地，輻射到社區(qū)，再到每棟樓，進而到百姓家門口、到床旁。由醫(yī)生上門為失能老人做評估，評估回來形成照護方案，養(yǎng)老人員就知道該怎么去照顧老人，比起醫(yī)療和養(yǎng)老分開的情況，這種模式效率更高。 “這幾個步驟推進下去，覆蓋失能老人的網(wǎng)絡就會越來越密。”詹永說。 解決了供給端服務的問題，還要解決需求端價格的問題。北京市民政局相關(guān)負責人表示，未來北京市民政局會重點發(fā)展普惠養(yǎng)老，推進政府與機構(gòu)簽約，由政府提供場地設(shè)施，約定價格，發(fā)展公辦民營的養(yǎng)老驛站或養(yǎng)老照料中心，給老百姓提供優(yōu)惠價。 長期護理保險也是幫助失能老人降低生活與醫(yī)療照料成本的一個辦法。目前北京市石景山區(qū)已試點長護險。石景山區(qū)醫(yī)保局長護險試點辦公室負責人李強介紹，享受長護險居家護理服務的居民，每個月可以獲得12個小時的入戶服務和1044元的護理補貼。居住在養(yǎng)老院的重度失能老人每月可節(jié)省近2000元負擔。 據(jù)報道，2023年，北京市醫(yī)保局將推進長護險在全市擴大試點。（來源：新京報記者 趙敏 郭懿萌）
